PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

UPTD PUSKESMAS GITIK

JL. RAYA SEMPI NO. 24 ROGOJAMPI BANYUWANGI
Telepon. (0333) 631118 Kode Pos. ( 68462 )
email : gitikpuskesmas@yahoo.co.id
website :www.puskesmasgitikbanyuwangi.com

PENAPISAN IBU BERSALIN

DETEKSI KEMUNGKINAN KONDISI GAWAT DARURAT

NO REGISTER PASIEN : ………………………………

NAMA PASIEN : ………………………………

NO KETERANGAN YA TIDAK
1 Riwayat Bedah Caesar
2 Pendarahan Pervaginam
3 Kehamilan Kurang Bulan
(usia kehamilan kurang dari 37
minggu)
4 Ketuban Pecah dengan Mekonium
Kental
5 Ketuban Pecah Lama > 24 Jam
6 Ketuban Pecah Dengan Kehamilan
Kurang Bulan
(usia kehamilan kurang dari 37
minggu)
7 Ikterus
8 Anemia Berat
9 Tanda/Gejala Infeksi
10 Preeklamsia/Hipertensi Dalam
Kehamilan
11 Tinggi Fundus Uteri > 40 cm atau
lebih
12 Gawat Janin
13 Primipara Dalam Fase Persalinan
Dengan Palpasi Kepala Masih 5/5
14 Presentasi Bukan Belakang Kepala
15 Presentasi Majemuk
16 Kehamilan Gemeli
17 Tali Pusat Menumbung
18 Syok
19 Penyakit- penyakit yang menyertai
20 Tinggi badan < 140 cm