TERBATAS

Dilarang menggunakan materi ini untuk keperluan eksternal tanpa izin dari VP HSSE Subholding

INCIDENT ALERT – SAFETY ALERTS

Pekerja Mengalami Luka Bakar Grade 2 Saat Penyalaan Api Pilot Gas (Start Up) Furnace 120F-601
Tanggal : 03 Agustus 2022

Initial Category Incident* : Medical Treatment Case

1. TUJUAN/KEGUNAAN
 Mencari dugaan sementara penyebab insiden (most probable causes).
 Sebagai tindakan pencegahan (preventive action) agar kejadian yang serupa tidak terjadi dilokasi / unit lain.
 Sebagai lesson-learned / pembelajaran dari setiap insiden, dan perlu diyakinkan sudah sampai ke tingkat pelaksana di lapangan untuk
mencegah terjadi insiden yang sama
 Para pekerja/mitra kerja di lapangan lebih waspada terhadap resiko yang dihadapinya.
 Mendorong para pekerja mengenali risiko sejenis di area kerjanya.

2. TARGET/AUDIENCE
Safety alert ini ditujukan kepada semua Pekerja / Mitra kerja Refinery Unit PT Kilang Pertamina Indonesia (Subholding Refining & Petrochemical
Business Group of Pertamina) agar pekerjaan dilaksanakan dengan prosedur kerja dan mematuhi aspek HSSE.

3. DESKRIPSI KEJADIAN
WHEN : Rabu, 03 Agustus 2022 pukul 15.25 WIB
WHO : Pekerja mengalami luka bakar terkena paparan radiasi panas backpress dari pilot
WHO : Pekerja GTO a.n Dena Sukarno (Injured Person) (751360 / 88017825) PT. KPI RU IV
WHERE : 120F-601-GTO PT.KPI RU IV
WHY : Terkena semburan backpress paparan radiasi panas pilot dari lubang intip (peephole) dapur 120F-601
HOW : Pukul 13.30 WIB Crew E&I standby menggunakan fire truck dan gas test untuk pelaksanaan firing dapur 120F-601, hasil
pengecekan HC = 0%LEL
Pukul 15.00 WIB 3 pilot berhasil menyala, crw E&I kembali ke firestation. Kondisi aman
IP bersama operator GTO lainnya proses menyalakan 1 pilot yang belum menyala namun belum berhasil
Pukul 15.25 WIB IP beserta 2 orang operator (OP1 dan OP2) mencoba melakukan penyalaan pilot A dengan posisi IP
berada di lantai 1 untuk mengatur manual valve fuel gas, belum berhasil.
Karena tidak berhasil menyala, OP2 mengeluarkan stik ignitor dari lubang stik ignitor dan menutup lubang stik ignitor dan
IP menutup manual valve fuel gas yang ke pilot dan memastikan nyala api melalui lubang intip (peephole). Terjadi
semburan backpress paparan radiasi panas pilot dari lubang intip (peephole) yang mengenai IP.
Pukul 15.30 WIB IP dibawa ke klinik pratama dengan menggunakan kendaraan operasional.
Pukul 16.30 WIB IP dirujuk ke RSPC untuk dilakukan observasi lebih lanjut.
Status terakhir Injured Person (IP) dalam kondisi sadar dan mengalami luka bakar grade 2 (medium) pada arae muka dan
sebagain lengan.

4. DOKUMENTASI KEJADIAN

Lubang Intip (peephole)

5. TINDAKAN PROAKTIF DAN TINDAKAN PENANGANAN CEPAT

a) Membawa IP ke Kilinik Pratama untuk penanganan awal dan dirujuk ke RSPC untuk observasi lebih lanjut.
b) Melakukan olah TKP / mengumpulkan data dan fakta untuk proses investigasi.
c) Pada saat membuka peephole, pastikan posisi muka / tubuh tidak langsung / tidak sejajar mengarah ke peephole (berada di samping
peephole).
d) Memasang Sign/Visual Management di area Furnace, terkait prosedur pengamatan Visual nyala api melalui lubang intip (peephole).