KUESIONER REMAJA

BAGIAN 1: IDENTITAS RESPONDEN

NO RESPONDEN KODE ISIAN

Tanggal Pemeriksaan :

1 No Responden Q.1

2 No KK Q.2

3 Alamat Q.3

4 RT/RW/No. Q.4

5 Desa Q.5

DATA REMAJA

6 Nama remaja Q.6

7 Tempat : Q.7
Tempat dan
Tanggal Lahir
8 - - Q.8

9 Umur (tahun) Q.9

10 Jenis kelamin 1 Laki Laki 2 Perempuan Q.10

11 Tinggi badan cm Q.11

12 Berat badan kg Q.12

13. Anak ke dari Q.13

 DATA ORANG TUA REMAJA

14 Nama ibu Q.14

15 Tempat : Q.15
Tempat dan Tanggal Lahir
16 - - Q.16

17 Umur Tahun Q.17

18 BB , kg Q.18

19 Nomor telepon Q.19

20 Pendidikan ibu 1. Tidak sekolah

2. Tidak tamat SD/MI

3. Tamat SD/MI
Q.20
4. Tamat SMP/MTS

5. Tamat SMA/SMK

6. Perguruan Tinggi

21 Pekerjaan ibu 1. Tidak bekerja

2. Pegawai (ASN)
3. Wiraswasta
Q.21
4. Swasta
5. Petani/nelayan/buruh
6. Lainnya, sebut……..

22 Nama ayah Q.22

23 Tempat : Q.23
Tempat dan

Tanggal Lahir
24 - - Q.24

25 Umur Tahun Q.25

26 BB
, Q.26
kg

27 Nomor telepon Q.27

28 Pendidikan ayah 1. Tidak sekolah Q.28

2. Tidak tamat SD/MI

3. Tamat SD/MI
 4. Tamat SMP/MTS

5. Tamat SMA/SMK

6. Perguruan Tinggi

29 Pekerjaan ayah Tidak bekerja

Pegawai (ASN)
Wiraswasta
Q.29
Swasta
Petani/nelayan/buruh
Lainnya, sebut……..

30 Jumlah anggota keluarga jiwa Q.30

Harian (Rp) Mingguan (Rp) Bulanan (Rp)

31 Pendapatan ayah Q.31

32 Pendapatan ibu Q.32

33 Pendapatan anggota keluarga

lain Q.33

34 Total Pendapatan Keluarga Q.34

BAGIAN 2 : SIKAP REMAJA
Saya ingin menanyakan tentang pendapat Anda. Saya akan membacakan beberapa pernyataan/kalimat, Anda dapat memberikan tanggapan 
pernyataan tadi, yaitu sangat setuju, setuju, tidak setuju, sangat tidak setuju
Keterangan :
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

Berilah tanda cheklist (√) pada jawaban yang anda pilih

No Pernyataan SS S TS STS Kode

1. Apakah anda setuju jika tubuh yang ideal adalah kurus, dan tinggi? R.1

2. Saya menyukai makanan berlemak (daging, kulit ayam, keju, mentega, es krim) R.2

3. Saya menyukai makanan cepat saji R.3

4. Saya suka menggunakan garam yang bertuliskan yodium R.4

5. Saya mengkonsumsi 1 kali sayuran setiap hari R.5

6. Apakah anda minum air mineral jika anda merasa haus saja R.6

7. Saya selalu sarapan pagi (roti, nasi, bubur, sereal sebelum berangkat kesekolah) R.7

8. Saya berusahan untuk memakan buah setiap hari R.8

9. saya setuju remaja akan tumbuh dengan sehat jika makan 3 kali sehari R.9

10. Saya setuju berat badan yang normal berarti energi saya sudah mencukupi untuk R.10
melakukan kegiatan sehari hari

JUMLAH SKOR
BAGIAN 3 : PENGETAHUAN REMAJA
Saya ingin menanyakan pengetahuan Anda terkait gizi dan makanan pada remaja

No Pertanyaan Benar Salah

Kode

1. Mengkonsumsi makanan dengan bahan pangan yang beragam lebih baik

dibandingkan dengan bahan pangan yang sama S.1

2. Memantau berat badan secara teratur dapat mempertahankan berat badan

S.2
normal

3. Mengkonsumsi sayur dan buah menyebabkan susah buang air besar S.3

4. Pola makan dengan menerapkan gizi seimbang dapat mewujudkan status gizi
S.4
yang baik

5. Mengkonsumsi makanan siap saji (junk food) perlu dibatasi agar terhindar
dari kegemukan (overweight) S.5

6. Jika sering mengkonsumsi makan siap saji (junk food) dan jarang aktivitas
fisik (olahraga), tubuh akan mengalami peningkatan berat badan yang tidak
diharapkan S.6

7. Jika sering mengkonsumsi makanan siap saji (junk food) sebaiknya harus
diimbangi dengan konsumsi sayur, buah, dan aktivitas fisik (olahraga) S.7

8. Jika sering mengkonsumsi makanan siap saji baik untuk kesehatan tubuh S.8

9. Jika mengkonsumsi makanan siap saji (junk food) seharusnya dalam porsi
S.9
besar agar kebutuhan tubuh tercukupi

10. Makanan sumber karbohidrat hanya bersumber pada nasi saja S.10

11. ⅙ porsi dari isi piring merupakan porsi dari konsumsi bahan pangan sumber
S.11
protein hewani, protein nabati dan buah

12. Minum air putih hanya dilakukan saat sedang haus saja S.12

13. Kebiasaan meminum alkohol tidak akan merusak fungsi hati pada tubuh S.13

14. Mencuci tangan sebaiknya dilakukan sebelum dan sesudah makan S.14

15. Olahraga seharusnya dilakukan saat pelajaran olahraga di sekolah saja S.15

16. Salah satu cara mengatasi penyakit anemia yaitu dengan mengonsumsi tablet
S.16
tambah darah

17. Manfaat dari tablet tambah darah yaitu meningkatkan konsentrasi belajar dan
S.17
mengganti zat besi yang hilang bersama darah saat haid

18. Tablet tambah darah seharusnya diminum sebulan sekali

S.18

19. Hati ayam dan daging sapi merupakan salah satu bahan pangan tinggi zat
S.19
besi
20. Cepat lapar dan sering buang air kecil merupakan salah satu gejala
S.20
kekurangan zat besi
BAGIAN 4 : ASUPAN ENERGI,FE DAN PROTEIN
Saya ingin menanyakan Asupan, Anda terkait gizi dan makanan pada remaja

FORMULIR RECALL 24 jam

Hari ke = 1 / 2

Tanggal =

WAKTU NAMA MASAKAN BAHAN MAKANAN URT GRAM

 FORM REKAPITULASI (Hari 1)

Bahan Makanan Analisa zat gizi

Konversi Berat * Minyak yang

No diserap (gr)
Energi Lemak Karbohidr Serat Fe
Bahan matang Protein
URT mentah (gr) ** (kkal) at
(gr) (gr) (gr) (gr)
(gr)
(gr)
 TOTAL

Keterangan :

* lihat tabel konversi berat matang mentah

** lihat tabel penyerapan minyak

ditanyakan suplemen dan air yang dikonsumsi dalam sehari

 FORMULIR RECALL 24 jam

Hari ke = 2 / 2

Tanggal =

WAKTU NAMA MASAKAN BAHAN MAKANAN URT GRAM

 FORM REKAPITULASI (Hari 2)

Bahan Makanan Analisa zat gizi

Konversi Berat * Minyak yang

No diserap (gr)
Energi Lemak Karbohidra Serat Fe
Bahan matang mentah Protein
URT ** (kkal) t
(gr) (gr) (gr) (gr) (gr)
(gr)
(gr)
 TOTAL

Keterangan :

* lihat tabel konversi berat matang mentah

** lihat tabel penyerapan minyak

ditanyakan suplemen dan air yang dikonsumsi dalam sehari

 FORM REKAPITULASI (Hari 1 & 2)

TOTAL (HARI KE – 2)

Jumla
PERHITUNGAN Kode
h

Kebutuhan Energi Sehari T.1

Asupan Rata – Rata Energi Sehari (Hari 1 + 2)/2 T.2

Kebutuhan Protein Sehari T.3

Asupan Rata-Rata Protein Sehari (Hari 1 + 2)/2 T.4

FORM KUISEONER TABLET TAMBAH DARAH

Suplemen Frekuensi konsumsi

hari minggu bulan tidak pernah

BAGIAN 5 : AKTIVITAS FISIK

(Dimodifikasi dari INTERNATIONAL PHYSICAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE (IPAQ))

Pernyataan di bawah ini adalah pertanyaan seputar aktivitas fisik yang Anda lakukan selama 7 hari terakhir. Jawablah setiap
pertanyaan di bawah ini meskipun Anda merasa bahwa Anda bukanlah orang yang aktif. Berpikirlah tentang aktivitas fisik yang anda
lakukan di tempat kerja, di rumah dan halaman, untuk bergerak dari suatu tempat ke tempat lain, dan pada waktu luang untuk rekreasi
atau berolahraga.

Berpikirlah tentang semua aktivitas fisik berat yang telah anda lakukan selama 7 hari terakhir. Aktivitas fisik berat adalah aktivitas
yang menggunakan daya tenaga yang kuat dan menyebabkan Anda bernafas jauh lebih kuat daripada biasanya. Berpikirlah pada
aktivitas fisik yang telah Anda lakukan selama sekurang-kurangnya 10 menit pada suatu waktu.
1. Selama 7 Hari terakhir , berapa harikah anda melakukan aktivitas fisik berat seperti mengangkat beban berat, mencangkul,
senam aerobik, atau bersepeda cepat?
Jawaban : Ya atau Tidak U.1
________ hari per minggu

Tidak ada aktivitas fisik berat maka lompat ke pertanyaan no 3

2. Berapa lama waktu yang biasa Anda gunakan untuk melakukan aktivitas fisik berat di salah satu hari?
________ jam per hari
U.2
________ menit per hari

Tidak tahu / tidak pasti

Berpikirlah tentang semua aktivitas fisik sedang yang telah Anda lakukan selama 7 hari terakhir. Aktivitas fisik sedang adalah
aktivitas fisik yang menggunakan daya tenaga yang moderat dan menyebabkan anda bernafas agak lebih kuat daripada
biasanya. Berpikirlah pada aktivitas fisik yang telah anda lakukan selama sekurang – kurangnya 10 menit pada suatu waktu.

3. Selama 7 hari terakhir, berapa harikah Anda melakukan aktivitas fisik sedang seperti mengangkat beban ringan, bersepeda
dengan kecepatan biasa, atau bermain tenis beregu? Ini tidak termasuk berjalan kaki.

________ hari per minggu U.3

Tidak ada aktivitas fisik sedang Lompat ke pertanyan no 5

4. Berapa lama waktu yang biasa anda gunakan untuk aktivitas fisik sedang di salah satu hari?
________ jam per hari U.4
________ menit per hari

Tidak tahu / tidak pasti

Berpikirlah tentang waktu yang Anda gunakan untuk berjalan kaki selama 7 hari terakhir. Waktu yang digunakan ini termasuk
berjalan kaki di tempat kerja, di rumah, berjalan kaki dari satu tempat ke tempat lain, dan berjalan kaki semata- mata untuk
rekreasi, olahraga, atau waktu luang.

5. Selama 7 hari terakhir, berapa harikah Anda telah berjalan kaki selama sekurang-kurangnya 10 menit pada suatu waktu
________ hari per minggu U.5

Tidak berjalan kaki maka lompat ke pertanyaan no 7

6. Berapa lama waktu yang biasa anda gunakan untuk berjalan kaki pada salah satu hari?
________ jam per hari
U.6
_______ menit per hari

Tidak tahu / tidak pasti

Pertanyaan terakhir adalah mengenai waktu yang Anda gunakan untuk duduk pada hari – hari kerja selama 7 hari terakhir.
Termasuk waktu yang digunakan duduk di tempat kerja, di rumah, saat belajar, dan selama waktu luang. Waktu ini juga
termasuk waktu yang digunakan duduk di meja, mengunjungi teman-teman, membaca, atau duduk atau berbaring sambil
menonton televisi.
7. Selama 7 hari terakhir, berapa banyak waktu yang Anda gunakan untuk duduk pada suatu hari kerja?
________ jam per hari
________ menit per hari U.7

Tidak tahu/tidak pasti