PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAMAN II
Jl. Magelang-Purworejo Km 20 Sriwedari, Salaman 56162
Telp. 085100516442, email: puskesmassalamandua@gmail.com

Nomor : 900/ /05.02/2024 Salaman, 22 Mei 2023

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Pengiriman SPM-TU Kepada Yth:
Kepala Badan Pendapatan Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah (BPPKAD)
selaku
BUD Kabupaten Magelang
di-
Kota Mungkid

Berdasarkan Peraturan Bupati Kabupaten Magelang Nomor : 02

Tahun 2017 tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan
Daerah.

Bersama ini kami mengajukan SPM-TU untuk UPT Dinas

Kesehatan Kabupaten Magelan, Puskesmas Salaman II dengan nomor
rekening Bank Jateng 1162000540 sebesar Rp. 125.269.680 (Seratus
Dua Puluh Lima Juta Dua Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus
Delapan Puluh Rupiah).

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

KEPALA PUSKESMAS SALAMAN II

KABUPATEN MAGELANG

drg. Kristin
Pembina
NIP. 19820626 201001 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAMAN II
Jl. Magelang-Purworejo Km 20 Sriwedari, Salaman 56162
Telp. 085100516442, email: puskesmassalamandua@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : drg. Kristin

Pangkat : Pembina
NIP : 19820626 201001 2 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Salaman II selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab

penuh atas segala pengeluaran yang di bayar oleh Bendaharan
Pengeluaran kepada yang berhak menerima, yang di minta melalui Surat
Perintah Membayar / Uang SPM TU tanggal 22 Desember 2022 sebesar
Rp. 125.269.680 (Seratus Dua Puluh Lima Juta Dua Ratus Enam Puluh
Sembilan Ribu Enam Ratus Delapan Puluh Rupiah).

Bukti-bukti kelengkapan pengeluaran akan diadministrasikan sesuai

dengan ketentuan dan untuk keperluan pemeriksaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Magelang, 10 Mei 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Kristin
Pembina
NIP. 19820626 201001 2 020