Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI SISWA MENGENAI PEMBELAJARAN TATAP

MUKA TERBATAS (PTMT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua / Wali : MUHAMAD ALI

NIK : 3174091003750013

Alamat : JL. H. AMSAR RT 003/04 KEL. CIPEDAK, JAGAKARSA

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya:

Nama : NASYWA ASMA’UL HUSNA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15 NOPEMBER 2004

NIK : 3174095511040005

Kelas : XI (sebelas) IPS

Mengizinkan / Tidak Mengizinkan (coret salah satu) untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran
Tatap Muka Terbatas (PTMT) di Madrasah Aliyah Miftahul Umam.

Jakarta, 11 Oktober
Orang Tua Siswa / Wali

MUHAMAD ALI

Anda mungkin juga menyukai