PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD. BALAI KESEHATAN OLAH RAGA
MASYARAKAT dan PELATIHAN KESEHATAN
Jln. Gajah Mada Komp. Kesehatan Gunung Pangilun Telp. (0751) 7050213 Fax (0751) 443149
E-Mail: panitiabkompelkes@gmail.com

SURAT PERNYATAAN DATA E-SERTIFIKAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Peserta : Lismil Meta Sari

Tempat/Tanggal Lahir : Pulai/ 22 Mei 1991
NIP : 19910522 202203 2010
NIK : 1301036205910004
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc
Instansi : Puskesmas Air Tawar
Jabatan : Nutrisionis
Pelatihan : KAP
Angakatan Ke :I
Alamat : Komp. Wahana I Blok L. No 3Kel. Kuranji, Kec. Kuranji Kota Padang
Nomor HP : 081346242461
Email : meta.teddy22@gmail.com

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sudah mengisi dan melakukan cek ulang data E-
Sertifikat dengan benar tanpa ada kesalahan satupun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila ada kesalahan data saat
E-Sertifikat keluar maka saya akan menerima dan bertanggung jawab atas kesalahan data saya
sendiri.

Padang, 28 Januari 2023

Yang menyatakan

( Lismil Meta Sari )

NIP. 19910522 202203 2010