PT.

ANUGERAH TRILA FORTINDO INDONESIA

Dusun Pengkolan No. 217 RT 020/ RW 007 Desa Sindangkasih Kec. Sindangkasih
Kab. Ciamis Jawa Barat 46268 Telp. 085220751587
DISTRIBUTOR
OBAT & ALAT

FORMULIR UJI COBA

Nama Produk : ____________

Hari & Tanggal :
Rumah Sakit / Klinik :
Nama Pemakai / Ruangan :

Kami sangat menghargai waktu yang anda luangkan untuk mengisi form ini. Melalui saran dan feedback
yang diberikan, kami akan berusaha untuk memberikan pelayanan yang terbaik.

Bobot
No Bagian Produk Keterangan Catatan
SB B C K
Ketajaman
1 Jarum
Kemudahan Pemakaian
Kelenturan
2 Benang
Kekuatan
Perbandingan produk yang selama ini digunakan. Nama
Produk : ……………………..

Saran/Komentar

SB (Sangat Baik ) B ( Baik ), C ( Cukup ), K ( Kurang )

Mengetahui,

Tanda Tangan PT. Anugerah Trila Fortindo Indonesia

Nama Lengkap & Cap Rumah Sakit/Klinik