INSTRUMEN IDENTIFIKASI

1. Instrumen Screening PDBK

Sekolah : SD NEGERI WONOREJO

Tgl. Screening : 23 MEI 2023
Guru : JAYANTI CHRISTI NATALIA

Tuliskan, nama peserta didik yang diduga membutuhkan layanan pendidikan berkebutuhan khusus.
Dugaan dapat didasarkan pada laporan guru kelas, guru mata pelajaran, orang tua, hasil belajar atau
hasil rapor peserta didik.

Nama
No Kelas Umur Keterangan
Peserta didik
1 NABILA ASIFA VI 15 TUNA GRAHITA
2 NADIA ALIFA VI 15 TUNA GRAHITA
3 MUHAMMAD RAFA AR IV 11 KETERLAMBATAN BICARA
RASYID
4 LAILATUL AFIFAH V 11 LAMBAN BELAJAR

Catatan:

Kolom keterangan dapat diisi dengan alasan mengapa peserta didik tersebut, diduga akan
membutuhkan layanan yang bersifat khsusus.

2. Form Instrumen Identifikasi PDBK

a. Area hambatan peserta didik
Nama : NABILA ASIFA
Sekolah : SD NEGERI WONOREJO
Kelas : VI
Guru : JAYANTI CHRISTI NATALIA

Berikanlah tanda ceklis (✔) pada salah satu kolom sesuai dengan tingkat hambatan yang dimiliki
peserta didik, dibandingkan dengan perkembangan dan kemampuan peserta didik seusianya!

*Keterangan diisi dengan penjelasan tambahan yang memperjelas kondisi hambatan

(karakteristik unik) yang dimiliki oleh peserta didik.
1) Identifikasi hambatan yang bersumber dari faktor individu
KONDISI
NO HAMBATAN INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
A. PERKEMBANGAN
1. MOTORIK 1. Adanya ketidakmampuan √ Anak tidak mengalami
yang berkaitan dengan hambatan dalam hal
fungsi motorik kasar yang motoric kasar
melibatkan seluruh bagian-
bagian tubuh peserta didik
terutama otot-otot besar
mulai dari bangun, duduk,
merangkak, jongkok,
berdiri, berjalan, berlari,
naik-turun tangga dalam
satu topangan, melempar/
menangkap sesuatu, dan
sebagainya
2. Adanya ketidakmampuan √
yang berkaitan dengan
fungsi motorik halus yang
melibatkan fleksibilitas dan
koordinasi jari-jari, lengan
bawah, dan tangan dengan
otot-otot kecil di seluruh
tubuh. Misalnya: meremas,
menggenggam, merobek,
menjumput, mengambil,
membuka/menutup jari-jari,
melipat, menggunting,
menulis, dan sebagainya.
3. Adanya ketidakmampuan √ Anak tidak jelas dalam
yang berkaitan fungsi otot- berbicara. Lebih seperti
otot mulut (otot bibir, menggumam.
rahang, dan lidah),
misalnya:
membuka/menutup mulut,
mengunyah, tersenyum,
monyong, mencucu,
menjulurkan lidah,
menggerakkan lidah,
mengontrol air liur dan
sebagainya
2. KOMUNIKASI Adanya ketidakmampuan √
DAN BAHASA dalam memahami apa yang
disampaikan oleh orang lain
dan/atau menyampaikan suatu
informasi agar bisa dipahami
orang lain.
3. KOGNITIF 1. Adanya ketidakmampuan √
menggunakan simbol-
simbol untuk
merepresentasi dunia
(lingkungan) secara
 KONDISI
NO HAMBATAN INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
kognitif (menggunakan dan
merepresentasikan objek
dengan gambaran dan
kata-kata)
2. Adanya ketidakmampuan √
untuk mengurutkan objek
menurut ukuran, bentuk,
atau ciri lainnya
(pengurutan)
3. Ketidakmampuan untuk √
memberi nama dan
mengidentifikasi
serangkaian benda
menurut tampilannya,
ukurannya, atau
karakteristik lain, termasuk
gagasan bahwa
serangkaian benda-benda
dapat menyertakan benda
lainnya ke dalam rangkaian
tersebut (klasifikasi)
4. Ketidakmampuan dalam √
mempertimbangkan
beberapa aspek dari suatu
permasalahan untuk bisa
memecahkannya. Contoh:
peserta didik tidak akan
lagi menganggap cangkir
lebar tapi pendek lebih
sedikit isinya dibanding
cangkir kecil yang tinggi,
dan sebagainya.
5. Ketidakmampuan √
memahami bahwa jumlah
atau benda-benda dapat
diubah, kemudian kembali
ke keadaan awal. Contoh
dalam operasi hitung:
4+4=8; 8-4=4, dan
sebagainya
6. Ketidakmampuan √
memahami bahwa
kuantitas, panjang, atau
jumlah benda-benda
adalah tidak berhubungan
dengan pengaturan atau
tampilan dari objek atau
benda-benda tersebut.
Sebagai contoh, bila
peserta didik diberi cangkir
yang seukuran dan isinya
 KONDISI
NO HAMBATAN INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
sama banyak, mereka
akan tahu bila air
dituangkan ke gelas lain
yang ukurannya berbeda,
air di gelas itu akan tetap
sama banyak dengan isi
cangkir lain, dan
sebagainya (konservatif)
7. Ketidakmampuan untuk √
melihat sesuatu dari sudut
pandang orang lain,
bahkan saat orang tersebut
berpikir dengan cara yang
salah.
4. PERSONAL 1. Adanya kesulitan dalam √
SOSIAL berinisiatif seperti
menanyakan mengenai
informasi kepada orang lain,
menanggapi tindakan yang
dilakukan oleh orang lain,
dan memperkenalkan diri
sendiri kepada orang lain.
2. Adanya ketidakpatuhan √
terhadap perintah dan
permintaan, membantu
orang lain, dan berbagai
tentang suatu hal.

3. Menunjukkan kurang/tidak √
perhatian, menghormati
orang lain, kurang/tidak
merasakan perasaan orang
lain (empati).
4. Kurang/tidak bertanggung √
jawab terhadap tugas atau
benda yang diberikan baik
secara individu maupun
kelompok.
5. Adanya kesulitan terlibat √
secara positif dalam
berinteraksi dan
mempertahankan relasi
dengan teman sebaya.
B. PERILAKU
1. HIPERAKTIVITAS Adanya perilaku yang tidak √
bisa diam, seperti banyak
bicara, tidak dapat tenang/
diam (mempunyai kebutuhan
untuk selalu bergerak), sering
membuat gaduh suasana,
selalu memegang apa yang
 KONDISI
NO HAMBATAN INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
dilihat, sulit untuk duduk diam,
lebih gelisah dan implusif
dibandingkan dengan teman
sebaya, suka teriak-teriak, dan
sebagainya.
2. GANGGUAN 1. Kurangnya kemampuan √
PERHATIAN untuk memusatkan
perhatian misalnya jarang
menyelesaikan perintah
sampai tuntas, mainan
sering tertinggal, sering
membuat kesalahan, mudah
beralih perhatian (terutama
oleh rangsang suara).
2. Rendahnya konsentrasi dan √
sangat mudah teralihkan
perhatiannya dari satu
kegiatan ke kegiatan yang
lainnya.
3. IMPULSIFITAS Adanya perilaku melakukan √
suatu tindakan tanpa berpikir
panjang atau memikirkan
konsekuensinya, Contoh:
mudah tersinggung atau
marah, bahkan tanpa sebab;
emosi meledak-ledak saat
marah sampai
menghancurkan barang;
menyakiti diri sendiri saat
merasa sedih, kecewa, dan
marah.
4. STEREOTIP Memunculkan perilaku yang tidak √
(Perilaku yang fleksibel (stereotype) yang
terbatas dan dilakukan secara berulang-ulang.
Berulang) Contoh: menunjukkan
keterbatasan minat,
menyenangi benda yang
berputar, menggerakan tangan
berulang-ulang, dan
memainkan benda berulang
kali dengan cara yang sama.
C. KEMAMPUAN
AKADEMIK
1. BACA Kesulitan dalam membaca dan √
memahami isi bacaan
2. TULIS Kesulitan dalam menulis √
secara jelas (penulisan huruf
dan spasi) dan menuangkan
ide atau gagasan dalam
bentuk tulisan
 KONDISI
NO HAMBATAN INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
3. HITUNG Kesulitan dalam kemampuan √
yang berkaitan dengan
berhitung dan konsep dasar
matematika lainnya.
4. MATA Kesulitan dalam mata √
PELAJARAN pelajaran yang spesifik (misal:
TERTENTU Bahasa, Matematika, dan lain-
lain)
D. SENSORI
1. PENGELIHATAN Kesulitan dalam melihat √
sesuatu walaupun sudah
dibantu dengan penggunaan
kacamata.
2. PENDENGARAN Kesulitan dalam mendengar √
walaupun sudah dibantu
dengan penggunaan alat
bantu dengar.
E. KESEHATAN Adanya gangguan kesehatan √
yang mengakibatkan
terganggunya proses
pembelajaran

2) Identifikasi hambatan yang berasal dari faktor lingkungan

No. Dugaan penyebab ada hambatan yang berasal dari faktor lingkungan

1. Orang tua sibuk bekerja

2. Semua keinginan anak selalu dituruti oleh orang tuanya.

* Kolom diisi dengan dugaan adanya faktor lingkungan yang menjadikan hambatan peserta didik saat
ini, baik dari faktor keluarga, guru, dan lain sebagainya.
 FORM LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI

Nama : NABILA ASIFA

Kelas : VI
Guru : JAYANTI CHRISTI NATALIA

*Dugaaan Jenis Hambatan:

Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor personal :

1. Motivasi belajar sangat rendah karena anak tidak dapat membaca, menulis, dan berhitung.

2.

3.

Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor lingkungan:

1. Kurangnya perhatian dan dukungan dari orang tua karena sibuk bekerja dan tidak mendampingi
Ketika anak belajar di rumah

2.Kurangnya kasih sayang dari orang tua (anak sering dimarahi dan dipukuli)

3.

Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor kesehatan :

1. Anak sering sekali tidak masuk sekolah karena sakit demam.

2.

3.

Kesimpulan:
Berdasakan hasil identifikasi, peserta didik ini:

Tidak membutuhkan layanan pendidikan yang bersifat

√
khusus

Membutuhkan layanan pendidikan yang bersifat khusus

*Pilih salah satu