A.

Instrumen Identifikasi

1. Instrumen Screening PDBK

Sekolah : SMP Negeri 3 Rimba Melintang

Tgl. Screening : 4 Maret 2023
Guru : Desi Malasari, S.Pd

Tuliskan, nama peserta didik yang diduga membutuhkan layanan pendidikan berkebutuhan khusus.
Dugaan dapat didasarkan pada laporan guru kelas, guru mata pelajaran, orang tua, hasil belajar atau
hasil raport siswa.

N Nama Siswa Kelas Umu Keterang

o r an
1 Romi Dewangga VIII 13 Thn Kurang konsentrasi dalam belajaran karena
siswa tersebut sering cerita saat belajar,
sering permisi, malas menulis dan sering
menganggu temannya saat belajar dan
tidak pernah mengerjakan tugas-tugas dan
PR khususnya pelajaran matematika.

2 M.Padli VIII 13 Thn Suka mencari perhatian guru, sering keluar

masuk kelas, sering pakai sendal kesekolah,
memakai seragam sekolah yang tak rapi,
berbicara kotor, akan tetapi M.Padli daya
ingatnya kuat (mengahafal perkalian dia
satu-satunya bisa diantara teman laki-
lakinya)
3 M. Restu VIII 15 Thn Mudah tersinggung, sering tidak masuk,
sering bercerita saat belajar. Dan jarang
mengerjakan PR
4

Catatan:

Kolom keterangan dapat diisi dengan alasan mengapa peserta didik tersebut, diduga akan
membutuhkan layanan yang bersifat khsusus.

2. Form Instrumen Identifikasi PDBK

a. Area hambatan peserta didik
Nama : Romi Dewangga
Sekolah : SmpN 3 Rimba Melintang
Kelas : VIII
Guru : Desi Malasari
Berikanlah tanda ceklist (✔) pada salah satu kolom sesuai dengan tingkat hambatan yang
dimiliki peserta didik, dibandingkan dengan perkembangan dan kemampuan peserta didik
seusianya!

*Keterangan diisi dengan penjelasan tambahan yang memperjelas kondisi hambatan yang
dimiliki oleh peserta didik.
1) Identifikasi hambatan yang bersumber dari faktor individu
N Hambat Indika Kondisi Keterangan
o an tor Y TIDA
A K
A Perkemba Motorik 1. Adanya ketidakmampuan yang √
n gan berkaitan dengan fungsi
motorik kasar mulai bangun,
duduk, jongkok, berdiri,
berjalan, berlari, naik-turun
tangga dalam satu topangan

2. Adanya ketidakmampuan yang √

berkaitan dengan fungsi
motorik halus meliputi aktivitas
yang berhubungan dengan
mulut (membuka, menutup,
mengunyah, mengontrol air
liur)
3. Adanya ketidakmampuan yang √
berkaitan dengan fungsi
motorik halus meliputi
aktivitas yang berhubungan
dengan tangan (semua
kegiatan yang berhubungan
dengan membuka dan
menutup jari tangan,
menggerakkan pergelangan
tangan)
Komunik Adanya ketidakmampuan √ Tidak mampu
asi dan dalam memahami apa yang memahami apa
yang
Bahasa disampaikan oleh orang lain disampaikan
dan/atau menyampaikan suatu oleh guru
informasi untuk dipahami
orang lain
Kognitif 1. Adanya ketidakmampuan √ Belum mampu
dalam mengingat dan/atau sepenuhnya
dalam
mempertahankan konsentrasi mengingat
2. Adanya ketidakmampuan dalam √
persepsi visual, auditori,
kinestetik dan taktil.

Personal 1. Adanya kesulitan yang √ Belum

sosial berhubungan dengan mampu
kemampuan berinteraksi berinteraksi
dengan teman, guru dalam dengan
lingkungan sosial teman, guru
dalam
lingkungan
√ sosial
2. Adanya kesulitan dalam hal
Belum mampu
yang behubungan dengan dalam hal
keterampilan mengurus diri mengurus diri
dan kemandirian
N Hambat Indika Kondisi Keterangan
o an tor Y TIDA
A K
B Perilaku Hiperak 1. Kesulitan dalam √ Sulit berkonsentrasi
tivitas mempertahankan perhatian saat belajar karena
sering menganggil
Impulsifi yang disertai dengan temannya saat
tas munculnya perilaku yang belajar
Ganggua berlebihan
n
2. Kesulitan dalam √ Kesulitan dalam
Perilaku
mengendalikan diri dalam mengendalikan
berperilaku (menyela diri dalam
pembicaraan, menyerobot berperilaku
antrian, dsb) seperti mudah
emosiaonal
kepada temannya
3. Adanya ketidakmampuan dalam √ Adanya
mengikuti aturan atau norma ketidakmampuan
yang berlaku sehingga dalam mengikuti
aturan atau
berdampak negatif pada
norma yang
lingkungan sosial berlaku contoh
(disruptive, agresif) dan pernah kasus
dirinya sendiri (menyakiti merokok, tidak
diri sendiri) sekolah tetapi
berkeliaran
dilinngkungan
sekolah
Perilaku 4. Memunculkan perilaku yang √ Memunculkan
yang tidak fleksibel (stereotype) yang perilaku yang
terbatas dilakukan secara berulang- dilakukan secara
dan ulang berulang-ulang
Berulan seperti terlambat
g masuk saat bel
berbunyi, makan
dikanti saat PBM
C Kemampua Baca Kesulitan dalam membaca √ Malas belajar
nAkademik dan memahami isi bacaan sehinnga sulit
memahami isi
Tulis Kesulitan dalam menulis secara √ bacaan
jelas (penulisan huruf dan spasi) Tulisan kurang Rapi
sehingga sulit untuk
dan menuangkan ide atau gagasan
dibaca
dalam bentuk tulisan

Hitung Kesulitan dalam kemampuan √

Kesulitan dalam
yang berkaitan dengan kemampuan
berhitung dan konsep dasar berhitung dan
matematika lainnya. konsep dasar
Mata Kesulitan dalam mata pelajaran √ matematika
pelajara yang spesifik (misal: Bahasa, lainnya
n Matematika, dan lain-lain) Kesulitan dalam
tertent mata pelajaran
u yang spesifik
(misal: Bahasa,
Matematika, dan
lain-lain)
D Sensori Pengelihat Kesulitan dalam melihat √
an sesuatu walaupun sudah
 dibantu dengan penggunaan
kacamata
Pendengar Kesulitan dalam mendengar √
an walaupun sudah dibantu
dengan penggunaan alat
bantu dengar
E Kesehatan Adanya gangguan kesehatan yang √
mengakibatkan terganggunya
proses pembelajaran
 2) Identifikasi hambatan yang berasal dari faktor lingkungan

N Dugaan penyebab ada hambatan yang berasal dari faktor

o lingkungan
1 Siswa tersebut tidak pernah melakukan kegiatan positif bersama teman-temannya seperti
belajar kelompok, mengikuti ekstrakulikuler dan lain sebagainya

* Kolom diisi dengan dugaan adanya faktor lingkungan yang menjadikan hambatan peserta didik saat
ini, baik dari faktor keluarga, guru, dan lain sebagainya.

B. Form Laporan hasil identifikasi

Nama : Romi Dewangga

Kelas : VIII
Guru : Desi malasari

Laporan Hasil Identifikasi

*Hambatan: Siswa kurang konsentrasi dalam pelajaran karena siswa tersebut sering cerita saat
belajar, sering permisi, malas menulis dan sering menganggu temannya saat belajar sehingga
siswa tersebut memperoleh rata-rata prestasi belajar selalu rendah serta
dalam menyelesaikan tugastugas akademik sering terlambat dibandingkan teman-
teman seusianya,daya tangkap terhadap pelajaran lambat

Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor personal :

1. Siswa tersebut malas belajar karena kurang motivasi dan minat terhadap mata pelajaran
tertentu

contoh : sering tidur saat belajar, perlengkapan belajaran sering ketinggalan dirumah

Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor lingkungan:

1. Siswa tersebut terkadang kurang bergaul dekat dengan temannya dikarenakan perilaku
siswa tersebut yang impulsif, suka memotong pembicaraan teman dan tidak peduli
keadaan sekitarnya.
 Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor kesehatan :

1. Siswa tersebut memiliki bentuk tubuh yang kurang sehat, matanya kelihatan sayu
sehingga bawaannya mau tidur aja, pola makannya tidak teratur, giginya patah dibagian
depan

Kesimpulan:
Berdasakan hasil identifikasi, peserta didik ini:

membutuhkan layanan pendidikan yang bersifat khusus

*Pilih salah satu

Rekomendasi:
Disarankan untuk melakukan identifikasi lebih lanjut
ke: Orthopedagog
√ Psikolog

Dokter tumbuh kembang

Dokter
umum
Terapis
Tenaga ahli lainnya:

* Kolom hambatan diisi dengan hambatan belajar yang dihadapi oleh peserta didik saat ini
** Pengisian data dapodik terkait jenis hambatan peserta didik disi setelah peserta didik mendapat
hasil identifikasi lebih lanjut dari tenaga ahli yang sesuai.

Rimba Melintang, 04 April 2023

(Desi Malasari, S.Pd)