INSTRUMEN IDENTIFIKASI

1. Instrumen Screening PDBK

Sekolah : SD N RAMA 2
Tgl. Screening : 12 Juli 2023
Guru : Deta Maulana

Tuliskan, nama peserta didik yang diduga membutuhkan layanan pendidikan berkebutuhan khusus.
Dugaan dapat didasarkan pada laporan guru kelas, guru mata pelajaran, orang tua, hasil belajar atau
hasil rapor peserta didik.

Nama
No Kelas Umur Keterangan
Peserta didik
1 Naysa 3 11 tahun Hampir setiap kompetensi dasar tidak tuntas.
2 Bakti 2 9 tahun Sulit dalam membedakan beberapa huruf
3 Surya 5 11 tahun Kesulitan dalam berkomunikasi

Catatan:
Kolom keterangan dapat diisi dengan alasan mengapa peserta didik tersebut, diduga akan
membutuhkan layanan yang bersifat khusus.

2. Form Instrumen Identifikasi PDBK

a. Area hambatan peserta didik
Nama : Larisa
Sekolah : SD Harapan VII
Kelas III
Guru : Guru Hebat

Berikanlah tanda ceklis (✔) pada salah satu kolom sesuai dengan tingkat hambatan yang
dimiliki peserta didik, dibandingkan dengan perkembangan dan kemampuan peserta didik
seusianya.

*) Keterangan diisi dengan penjelasan tambahan yang memperjelas kondisi hambatan

(karakteristik unik) yang dimiliki oleh peserta didik.
1) Identifikasi hambatan yang bersumber dari faktor personal (Individu )
Gunakan tabel berikut.
KONDISI
NO HAMBATAN INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
A. PERKEMBANGAN
1. MOTORIK a. Adanya ketidakmampuan yang
berkaitan dengan fungsi motorik kasar
yang melibatkan seluruh bagian-bagian
tubuh peserta didik terutama otot-otot
besar mulai dari, mengangkat kepala,
berguling, bangun, merayap, √
merangkak, duduk, jongkok, berdiri,
berjalan, berlari, naik-turun tangga
dalam satu topangan,
melempar/menangkap sesuatu, dan
seterusnya.
b. Adanya ketidakmampuan yang √
berkaitan dengan fungsi motorik halus
yang melibatkan fleksibilitas dan
koordinasi jari-jari, lengan bawah, dan
tangan dengan otot-otot kecil di seluruh
tubuh. Misalnya: meremas,
menggenggam, merobek, menjumput,
mengambil, membuka/menutup jari-
jari, melipat, menggunting, menulis, dan
sebagainya.
c. Adanya ketidakmampuan yang √
berkaitan fungsi otot-otot mulut (otot
bibir, rahang, dan lidah), misalnya:
membuka/menutup mulut, mengunyah,
tersenyum, monyong, mencucu,
menjulurkan lidah, menggerakkan lidah,
mengontrol air liur dan sebagainya.
 KONDISI
NO HAMBATAN INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
2. KOMUNIKASI √ Ananda Larisa baru memahami
DAN BAHASA a. Ketidakmampuan dalam memahami perintah, jika disedehanakan baik
apa yang disampaikan oleh orang lain dalam kosa kata maupun panjang
dan/atau menyampaikan suatu kalimat. Perintah harus dibagi-bagi
informasi agar bisa dipahami orang lain. menjadi lebih simpel tidak
mengandung arti yang ganda.
b. Ketidakmampuan menghasilkan kata √
atau kalimat sendiri, lambat dalam
berbicara, serta kesulitan artikulasi,
c. Ketidakmampuan menguasai struktur √
kalimat
d. Ketidakmampuan menggunakan kata √
tanya sesuai fungsinya dan kata sebab
akibat, contoh “apa”, “dimana”, “dari
mana”, “ke mana”, “mengapa”, dan
“bagaimana”.
e. Ketidakmampuan untuk mengikuti √
petunjuk.
3. KOGNITIF a. Ketidakmampuan dalam mengingat dan √ Ananda Larisa memiliki
atau mempertahankan konsentrasi. hambatan mengingat dalam
jangka waktu yang pendek.
b. Ketidakmampuan melakukan tindakan
yang sama walaupun sudah diberi √
contoh.
c. Ketidakmampuan menggambarkan apa √
yang dilihat/meniru dari permainan
simbolis.
d. Ketidakmampuan dalam
Ananda Larisa belum mampu
mengekspresikan dan mengulang √
kembali beberapa cerita/lagu beberapa menceritakan kembali dengan

NO HAMBATAN INDIKATOR
sesaat setelah mendengarkan.
e. Ketidakmampuan memvisualisasikan
berbagai hal yang ada dalam
pikirannya.
f. Ketidakmampuan menggunakan kata-
kata yang menggambarkan dan
mewakili peristiwa, orang, atau objek
yang pernah dialaminya.
g. Ketidakmampuan mengidentifikasi,
memberi nama, dan mengurutkan
berdasarkan tampilan ukuran, bentuk,
warna dan karakteristik lainnya.
h. Ketidakmampuan memecahkan
permasalahan yang kompleks serta
menentukan alternatif solusinya.
i. Ketidakmampuan memahami bahwa
jumlah atau benda-benda dapat
diubah, kemudian kembali ke keadaan
awal. Contoh dalam operasi hitung:
4+4=8; 8-4=4, dan sebagainya.
KONDISI
KETERANGAN
YA TIDAK
kalimat yang panjang dan
mempunyai kesulitan pada
materi hafalan seperti menghafal
nama – nama provinsi.
Ananda Larisa kesulitan saat diminta
menceritakan peristiwa yang
dialami dan mengungkapkan
√
perasaannya saat peristiwa itu
terjadi.
Ananda Larisa masih kesulitan dalam
√ menggunakan kata yang bervariasi
imbuhan lengkap dan abstrak.
√ Ananda Larisa belum mampu
mengidentifikasi kemudian
mengklasifikasikan obyek yang lebih
rumit, misalnya mengelompokkan
hewan berdasarkan
reproduksinya, jenis
makanannya.
√ Ananda Larisa belum mampu
membandingkan obyek yang lebih
rumit misalnya tidak dapat
membandingkan volume sama
pada benda bentuknya.
√ Ananda Larisa kebingungan ketika
melakukan ketika operasi hitung
yang bervariasi. Seperti operasi
hitung
8x8 =64 (dapat menjawab)
namun ketika

NO HAMBATAN INDIKATOR
j. Ketidakmampuan dalam
mempertimbangkan beberapa
aspek dari suatu permasalahan
untuk bisa memecahkannya.
(contoh anak masih menganggap
cangkir lebar tapi pendek lebih
sedikit isinya dibanding cangkir kecil
yang tinggi, padahal isinya sama).
k. Ketidakmampuan untuk melihat
sesuatu dari sudut pandang orang lain.
l. Ketidakmampuan berpikir secara
abstrak dan mengembangkan hipotesis
dengan logis.
m. Ketidakmampuan bekerja secara efektif
dan sistematis.
n. Ketidakmampuan dalam
mencetuskan ide dan kreativitas.
4. PERSONAL a. Adanya kesulitan dalam berinisiatif
SOSIAL seperti menanyakan mengenai
informasi kepada orang lain,
menanggapi tindakan yang dilakukan
oleh orang lain, dan memperkenalkan
KONDISI
KETERANGAN
YA TIDAK
64 : 8 (bingung untuk menjawabnya)
Ananda Larisa belum mampu
membandingkan berat/
bentuk/waktu yang lebih rumit
√
dengan satuan yang berbeda,
contoh satuan kg
dengan dan satuan ons.
Ananda Larisa belum mampu
memahami materi yang rumit
√
sehingga harus diulang beberapa
kali.
Ananda Larisa belum mempu
menyelesaikan soal cerita mengenai
operasi hitung, hanya mampu
√ menggunakan benda kongkret dan
garis ketika menyelesaikan operasi
hitung penjumlahan.
Ananda Larisa masih sering dibantu
√ teman sebangku ketika
menyelesaikan tugas.
Ananda Larisa kesulitan
mengemukakan pendapat atau
√
keinginannya karena memiliki
perbendaharaan kata yang terbatas
Ananda Larisa tidak ada inisiatif
untuk bermain dan membuat
√ permainan bersama teman-
temannya
 KONDISI
NO HAMBATAN INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
diri sendiri kepada orang lain.
b. Adanya ketidakpatuhan terhadap √
perintah dan permintaan, membantu
orang lain, dan berbagi tentang suatu
hal.
c. Menunjukkan kurang/tidak perhatian, √
menghormati orang lain, kurang/tidak
merasakan perasaan orang lain
(empati).
d. Kurang bertanggung jawab terhadap √
tugas atau benda yang diberikan baik
secara individu maupun kelompok.
e. Adanya kesulitan terlibat secara positif √ Ananda Larisa menarik diri dari
dalam berinteraksi dan teman-teman sebayanya dengan
mempertahankan relasi dengan teman menolak ketika diajak
sebaya. bermain bersama.
f. Adanya kesulitan dalam hal yang
berhubungan dengan keterampilan
aktivitas sehari-hari seperti, merawat √
diri, mengurus diri, menolong diri dan
kemandirian.
B. PERILAKU
1. HIPERAKTIVITAS a. Adanya kesulitan mengendalikan diri
dalam berperilaku seperti, menyela √
pembicaraan atau menyerobot antrian.
b. Tidak bisa diam seperti banyak bicara, √
tidak dapat tenang, atau selalu
bergerak atau sulit duduk diam.
c. Sering membuat kegaduhan, selalu √
memegang apa yang dilihat.
 KONDISI
NO HAMBATAN INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
d. Suka berteriak-teriak, lebih gelisah dan √
reaktif dibandingkan dengan teman
sebayanya dan sebagainya.
2. GANGGUAN a. Kurang kemampuan untuk memusatkan √
PERHATIAN perhatian, misalnya jarang
menyelesaikan perintah sampai tuntas,
mainan sering tertinggal, sering
membuat kesalahan, mudah beralih
perhatian (terutama oleh rangsang
suara).
b. Rendahnya konsentrasi dan sangat √
mudahnya teralihkan perhatiannya dari
satu kegiatan ke kegiatan lainnya
3. IMPULSIVITAS a. Ketidakmampuan dalam mengikuti
aturan atau norma yang berlaku. √
b. Melakukan tindakan tanpa berpikir √
panjang atau tanpa memikirkan
konsekuensinya sehingga berdampak
negatif pada lingkungan sosial.
c. Sering melakukan tindakan destruktif √
yaitu merusak, menghancurkan, atau
memusnahkan barang.
d. Agresif menyerang orang lain dan atau √
mudah tersinggung, marah meledak-
ledak dengan atau tanpa sebab.

e. Menyakiti diri sendiri saat merasa √

sedih, kecewa, dan marah.

4. STEREOTIP a. Memunculkan perilaku yang tidak

√
(Perilaku yang fleksibel (stereotype) yang dilakukan
 KONDISI
NO HAMBATAN INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
terbatas dan secara berulang-ulang.
Berulang)
b. Menunjukkan keterbatasan minat dan √
menyenangi benda yang berputar atau
bergerak.

c. Menggerakkan tangan berulang-ulang, √

dan memainkan benda berulang kali
dengan cara yang sama.

C. KEMAMPUAN
AKADEMIK
1. BACA Kesulitan dalam membaca dan memahami √ Ananda Larisa sudah mampu
isi bacaan. membaca pada kata-kata yang
variasi hurufnya simpel dan familier,
misal kerja, buku, meja, dll.
Membaca belum lancar pada kata
bervariasi imbuhan lengkap dan
abstrak: menyelesaikan,
mengerjakan, industri, Banjarmasin,
Samarinda, dll.
2. TULIS Kesulitan dalam menulis secara jelas √ Ananda Larisa sudah mampu
(penulisan huruf dan spasi) dan menulis dengan cara menyalin. Dikte
menuangkan ide atau gagasan dalam baru mampu pada kata- kata yang
bentuk tulisan. sederhana dan sering didengar,
pada kata-kata yang rumit Larisa
belum
mampu.
3. HITUNG Kesulitan dalam kemampuan yang √ Ananda Larisa mampu menghitung
berkaitan dengan berhitung dan konsep keliling dengan menggunakan tali,
dasar matematika lainnya. kemudian diukur dengan penggaris.
Mampu operasi hitung perkalian
 KONDISI
NO HAMBATAN INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
dengan penjumlahan berulang,
mampu operasi hitung pembagian
dengan pengurangan berulang,
mampu mengoperasikan
penjumlahan tanpa menyimpan,
pengurangan tanpa meminjam.

4. MATA Kesulitan dalam mata pelajaran yang √ Ananda Larisa memahami konsep
PELAJARAN spesifik (misal Bahasa atau Matematika, yang sederhana dan konkrit, belum
TERTENTU atau mata pelajaran lainnya). mampu memahami konsep yang
komplek dan pengklasifikasian yang
beragam.
D. SENSORI
1. PENGLIHATAN Kesulitan dalam melihat sesuatu walaupun
sudah dibantu dengan penggunaan √
kacamata.
2. PENDENGARAN Kesulitan dalam mendengar walaupun
sudah dibantu dengan penggunaan alat √
bantu dengar.
E. KESEHATAN
GANGGUAN Adanya gangguan kesehatan yang
KESEHATAN mengakibatkan terganggunya proses √
pembelajaran.
2) Identifikasi hambatan yang bersumber dari faktor Lingkungan

No. Dugaan penyebab adanya hambatan yang berasal dari faktor lingkungan
1. Ananda Larisa terlambat terdeteksi berdampak pada keterlambatan intervensi.

2. Orang tua tidak memahami keadaan peserta didik.

3.

4.

* Kolom diisi dengan dugaan adanya faktor lingkungan yang menjadikan hambatan peserta didik saat
ini, baik dari faktor keluarga, guru, dan lain sebagainya.
 FORM LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI

Nama : Larisa
Kelas III
Guru : Guru Hebat

Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor personal (Individu ):

1. Memiliki kesulitan pola pikir atau penalaran yang lebih komplek.

2. Cenderung kesulitan memahami petunjuk yang memiliki banyak langkah.

3. Terbatasnya kemampuan mengingat dalam waktu yang pendek.

Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor lingkungan:

1. Orang tua tidak memahami keadaan anaknya, sehingga terlambat diberikan intervensi.

2.

3.

Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor kesehatan :

1.

2.

3.

*Dugaan Sementara Jenis Hambatan:

Anak diduga mengalami hambatan slow learner

Kesimpulan:
Berdasarkan hasil identifikasi, peserta didik ini:

Tidak membutuhkan layanan pendidikan yang bersifat khusus

Membutuhkan layanan pendidikan yang bersifat khusus

√

*Pilih salah satu

 Rekomendasi:
Disarankan untuk melakukan identifikasi lebih lanjut ke:

Orthopedagog Psikolog
√

Dokter tumbuh kembang Dokter umum

√
Terapis

Tenaga ahli lainnya : ……………………………..

* Kolom hambatan diisi dengan dugaan hambatan belajar yang dihadapi oleh peserta didik saat
ini
** Pengisian data dapodik terkait jenis hambatan peserta didik disi setelah peserta didik mendapat
hasil identifikasi lebih lanjut dari tenaga ahli yang sesuai.

Kota Harapan, 2 Juni 2023

( Hebat)