LAPORAN PENDAHULUAN STASE MATERNITAS

DENGAN PRE EKLAMSI BERAT

I. PENGERTIAN
Preeklamsi merupakan gangguan hipertensi yang terjadi pada ibu hamil dengan
usia kehamilan lebih dari 20 minggu yang ditandai dengan meningkatnya tekanan
darah ≥ 140/90 MmHg disertai dengan edema dan proteinuria ( Faiqoh,2014).
Preeklamsi merupakan kondisi spesifik pada kehamilan yang ditandai dengan
tingginya tekanan darah, tingginya kadar protein dalam urine serta edema. Diagnosis
preeklamsia ditegakkan berdasarkan adanya hipertensi spesifik yang disebabkan
kehamilan disertai dengan gangguan system organ lainnya pada usia kehamilan diatas
20 minggu. Preeklamsia, sebelumnya selalu didefenisikan dengan adanya hipertensi
dan proteinuria yang baru terjadi pada kehamilan (new onset hypertension with
proteinuria) ( POGI, 2016 ).
Meskipun kedua kriteria ini masih menjadi definisi klasik preeklamsia, beberapa
wanita lain menunjukkan adanya hipertensi disertai gangguan multisistim lain
menunjukkan adanya hipertensi disertai gangguan multisystem lain yang
menunjukkan adanya kondisi berat dari preeklamsia meskipun pasien tersebut tidak
mengalami proteinuria. Sedangkan, untuk edema tidak lagi di pakai sebagai kriteria
diagnostic karena sangat banyak ditemukan pada wanita dengan kehamilan normal
( POGI, 2016).
II. TANDA DAN GEJALA
Tanda klinis utama dari preeklampsia adalah tekanan darah yang terus meningkat,
peningkatan tekanan darah mencapai 140/90 mm Hg atau lebih atau sering ditemukan
nilai tekanan darah yang tinggi dalam 2 kali pemeriksaan rutin yang terpisah. Selain
hipertensi, tanda klinis dan gejala lainnya dari preeklamsia adalah :
1) Tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110
 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan
yang sama.
2) Trombositopenia : trombosit < 100.000 / mikroliter.
3) Nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen.
4) Edema Paru.
5) Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus.
6) Oligohidramnion
Beberapa penelitian terbaru menunjukkan rendahnya hubungan antara kuantitas
protein urin terhadap luaran preeklampsia, sehingga kondisi protein urin masif ( lebih
dari 5 g) telah dieleminasi dari kriteria pemberatan preeklampsia (preeklampsia berat).
Kriteria terbaru tidak lagi mengkategorikan lagi preeklampsia ringan, dikarenakan
setiap preeklampsia merupakan kondisi yang berbahaya dan dapat mengakibatkan
peningkatan morbiditas dan mortalitas secara signifikan dalam waktu singkat (POGI,
2016).

III. ETIOLOGI
Sampai dengan saat ini penyebab utama preeklamsia masih belum diketahui
secara pasti. Beberapa ahli percaya bahwa preeklamsia diawali dengan adanya
kelainan pada plasenta, yaitu organ yang berfungsi menerima suplai darah dan nutrisi
bagi bayi selama masih di dalam kandungan.
Teori lain menjelaskan preeklampsia sering terjadi pada Primigravida, Kehamilan
Post Matur /Post Term serta Kehamian Ganda. Berdasarkan teori teori tersebut
Preeklamsi sering juga disebut “ Deseases Of Theory “. Beberapa landasan teori yang
dapat dikemukakan diantaranya adalah (Nuraini, 2011) :
1) Teori Genetik
Berdasarkan pada teori ini preeklampsia merupakan penyakit yang dapat diturunkan
atau bersifat heriditer, faktor genetik menunjukkan kecenderungan meningkatnya
frekuensi preeklampsi pada anak-anak dari ibu yang menderita preeklampsia, serta
peran Renin-Angiotensin- Aldosteron-System (RAAS) dimana enzim renin merupakan
 enzim yang dihasilkan oleh ginjal dan berfungsi untuk meningkatkan tekanan darah
bekerja sama dengan hormon aldosteron dan angiotensin lalu membentuk sistem.
2) Teori Immunologis
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan jarang timbul padakehamilan
berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan
blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna.
3) Teori Prostasiklin & Tromboksan
Pada preeklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga terjadi
penurunan produksi prostasiklin yang pada kehamilan normal meningkat, aktifitas
penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti trombin dan plasmin.
Trombin akan mengkonsumsi antitrombin menyebabkan pelepasan tromboksan dan
serotonin, sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel.
Menurut Marianti (2017) selain Primigravida, Kehamilan Ganda serta Riwayat
Preeklampsia, beberapa faktor lainnya yang bisa meningkatkan resiko preeklamsia
antara lain adalah :
1) Malnutrisi Berat.
2) Riwayat penyakit seperti : Diabetes Mellitus, Lupus, Hypertensi
dan Penyakit Ginjal.
3) Jarak kehamilan yang cukup jauh dari kehamilan pertama.
4) Usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
5) Obesitas.
6) Riwayat keluarga dengan preeklampsia.

IV. PATOFISIOLOGI
Pada preeklampsia terjadi spasme pembuluh darah yang disertai dengan retensi air
dan garam. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme hebat arteriola glomerolus. Pada
beberapa kasus, lumen aretriola sedemikan sempitnya sehingga nyata dilalui oleh satu
sel darah merah. Jadi jika semua arteriola di dalam tubuh mengalami spasme maka
tekanan darah akan naik, sebagai usaha untuk mengatasai kenaikan tekanan perifer
agar oksigen jaringan dapat dicukupi. Sedangkan kenaikan berat badan dan edema
yang disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstisial
belum diketahui sebabnya, mungkin karena retensi air dan garam. Proteinuria dapat
disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi perubahan pada glomerolus.
Vosokontriksi merupakan dasar patogenesis preeklampsia yang dapat menimbulkan
peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya vasokonstriksi
juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi kerusakan
endotel, kebocoran arteriola disertai perdarahan mikro tempat endotel.
Pada preeklampsia serum antioksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi
sumber terjadinya peroksidase lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal,
serumnya mengandung transferin, ion tembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai
antioksidan yang cukup kuat. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui
ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan sampai kesemua komponen sel yang
dilewati termasuk sel- sel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan
mengakibatkan antara lain ; adhesi dan agregasi trombosit, gangguan permeabilitas
lapisan endotel terhadap plasma, terlepasnya enzim lisosom, thromboksan dan
serotonin sebagai akibat rusaknya trombosit. Produksi tetrasiklin terhenti,
terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan, terjadi hipoksia plasenta
akibat konsumsi oksigen dan perioksidase lemak (Nuraini, 2011)
 V. PATHWAY

PREEKLAMSI →Tidak mendapat paparan informasi adekuat

↓ ↓
Spasme pembuluh darah klien tidak mengerti dengan penyakitnya
↓ ↓
Suplai darah ke plasenta turun MK.Kurang pengetahuan
↓
Perfusi uteroplasenter turun
↓
↓ ↓ ↓
Maladaptasi uterus hipoksia plasenta ↓plostaglandin plasenta
↓ ↓ ↓
↓ Ggn.pertumbuhan ↓suplai o2 dan
Iskemia→pelepasan renin→Mengaktifkan plasenta →intrauterin growth nutrisi pada
↓ uterus angoitensinogen→oleh enzim yg retardasi janin
Pelepasan jadi angiotensin I dihasilkan di
Tomboplastik paru mengubah ↓
↓ ↓ ↓ menjadi angiotensin II ↓ ↓
Endotheliosis endotheliosis pelepasan ↓ lahir prematur MK.Risiko
↓ pd glomerulus tromboplastin Merangsang tinggicede
Pecahnya pembuluh kotrtek adrenal ra
Darah dan RBC menghasilkan aldos
↓ teron
HB TURUN→perdarahan ↓ ↓ ↓
↓ ↓ Merangsang korteks paru-paru system persya
MK.Anemia MK.Perdarahan adrenal janin belum rafan bayi belum
↓ terbentuk sem terbentuk sempur
Retensi Na+ dan air purna na
Dalam tubulus renalis ↓ ↓
↓ Ggn.thermoregulasi
 ↓ ↓ ↓
↑ volume darah MK.Risiko tinggi MK.ketidak
↓ kerusakan pertukaran efektifan
Hipertensi gas termoregulasi
↓
MK.Penurunan
Curah jantung
VI. PROGNOSIS
Biasanya tanda-tanda preeklamsi timbul dengan urutan pertambahan berat badan
yang berlebihan, diikuti edema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada
preeklamsia ringan tidak ditemukan gejala-gejala subyektiyf. Sedangkan pada
preeklamsia berat ditemukan gejala-gejalasubyektif berupa sakit kepala didaerah
frontal, diplopia, pengliatan kabur, nyeri didaerah epigastrium, mual dan muntah.
Gejala-gejala ini sering ditemukan pada preeklamsia yang meningkat dan merupakan
petunjuk bahwa eklamsia akan timbul. Penegakkan diagnosa preeklamsia yaitu
adanya 2 gejala diantara trias tanda utama, dimana tanda utamanya yaitu hipertensi
dan 2 tanda yang lain yaitu edema atau proteinuria. Tetapi dalam praktik medis hanya
hipertensi dan proteinuria saja yang dijadikan sebagai 2 tanda dalam penegakkan
diagnosa preeklamsi.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasienk dengan
preeklamsi yaitu sebagai berikut :
A. Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan darah lengkap dan apusan darah ( penurunan hemoglobin,
hematokrit meningkat, trombosit menurun).
2. Urinalisis ( ditemukan protein dalam urine )
3. Pemeriksaan fungsi hati ( bilirubin meningkat, LDH meningikat,AST meningkat,
SGPT meningkat, SGOT meningikat, Total protein serum menurun ).
4. Test kimia darah ( asam urat meningkat.
B. Pemeriksaan radiologi
1. USG : Hasil usg menunjukkan bahwa ditemukan retardasi pertumbuhan janin
intra uterus. Pernafasan intra uterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume
cairan ketuban sedikit.
 2. Kardiografi : Hasil pemeriksaan dengan menggunakan kardiografi menunjukkan
bahwa denyut jantung janin lemah.
VIII. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
A. Pencegahan atau tindakan preventif
1. Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu secara teliti, mengenali tanda-
tanda sedini mungkin ( preeklamsi ringan ), lalu diberikan pengobatan yankg cukup
supaya penyakit tidak menjadi lebih berat.
2. Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya preeklamsi kalau ada
faktor-faktor predisposisi
3. Berikan penerengan tentang manfaat istirahat dan tidur, ketenangan, serta
pentingnya mengatur diet rendah garam, lemak, serta karbohidrat dan tinggi
protein, juga menjaga kenaikan berat badan yang berlebihan.
B. Penatalaksanaan atau tindakan kuratif
Tujuan utama pelaksanaan atau penanganan adalah untuk mencegah terjadinya
preeklamsia berlanjut dan eklamsia, sehingga janin bisa lahir hidup dan sehat serta
mencegah trauma pada janin seminimal mungkin.
1. Penanganan preeklamsi ringan
Pengobatan hanya bersifat simtomatis dan selain rawat inap, maka penderita
dapat dirawat jalan dengan skema periksa ulang yang lebih sering, misalnya 2 kali
seminggu. Penanganan pada penderita rawat jalan atau rawat inap adalah
dengan istirahat ditempat, diit rendah garam, dan berikan obat-obatan seperti
valium tablet 5 mg dosis 3 kali sehari atau fenobarbital tablet 30mg dengan dosis
3 kali 1 hari. Diuretika dan obat antihipertensi tidak dianjurkan, karena obat ini
tidak begitu bermlanfaat, bahkan bisa menutupi tanda dan gejala preeklamsi
berat. Bila gejala masih menetap, penderita tetap dirawat inap. Monitor keadaan
janin : kadar estriol urin, lakukan aminoskopi, dan usg dan sebagainya. Bila
keadaan mengijinkan, barulah dilakukan induksi partus pada pasien kehamilan 37
minggu keatas.
2. Penanganan preeklamsi berat pada kehamilan lebih dari 37 minggu
a) Penderita dirawat inap
- istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi
- Berikan diet rendah garam dan tinggi protein
- Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr IM, 4 gr digluteus kanan-kiri
- Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam
- Syarat pemberian MgSO4 adalah refleks pattela positif, diuresis 100 cc
dalam 4 jam terakhir, respirasi 16 kali permenit, dan harus tersedia
antidotumnya yaitu calsium gluconas 10% dalam ampul 10 cc.
- Infus dekstrosa 5% dan ringer laktat.
b) Berikan obat anti hipertensi : injeksi katapres 1 ampul IM dan selanjutnya
dan diberikan tablet katapres 3 x 1/2 tablet atau 2 x 1/2 tablet sehari.
c) Diuretika tidak diberikan kecuali bila terdapat edema paru dan kegagalan
jantung kongestif. Untuk itu dapat disuntikkan 1 amp IV lasix.
d) Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan induksi
partus dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi dipakai oksitosin 10
satuan dalam infus tetes.
e) Kala II harus dipersingkat dengan ekstrasi vakum atau forceps, jadi ibu
dilarang mengedan
f) Jangan diberikan metergin post partum, kecuali bila terjadi perdarahan
yang disebabkan atonia uteri.
g) Pemberian sulfas magnesikus, kalau tidak ada kontra indikasi, kemudian
diteruskan dengan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24 jam post partum.
h) Bila ada indikasi obstetrik dilakukan seksio sesarea.
IX. ASUHAN KEPERAWATAN : PENGKAJIAN, DIAGNOSIS DAN INTERVENSI
Pengkajian
A. Data Subjektif
1. Umur biasanya sering terjadi pada primigravida < 20 tahun > 35 tahun
2. Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tekanan darah, adanya
edema, pusing, nyeri epigastrium, mual,muntah, penglihatan kabur, pertambahan
berat badan yang berlebihan yaitu naik > 1 kg/ minggu, pembengkakan ditungkai,
muka dan bagian tubuh lainnya, dan urin keruh dan atau sedikit ( gejala preelakmsi
berat < 400 ml/24 jam )
3. Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia ,vaskuler esensial,
hipertensi kronik, DM.
4. Riwayat kehamilan : Riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta
riwayat kehamilan dengan preeklamsia atau eklamsia bsebelumnya.
5. Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun
selingan
6. Psikososial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan,
oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam
b. Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, dan lokasin edema.
c. Perkusi : Untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM jika
refleks patella positif
d. Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress. Selain
itu untuk preeklamsi ringan tekanan darah pasien > 140/90 MmHg atau
peningkatan sistolik > 30 mmhg dan diastolik > 15 mmhg dari tekanan biasa( base
line level/tekanan darah sebelum usia kehamilan 20 minggu). Sedangkan untuk
preeklamsi berat tekanan darah sistolik >160 mmhg, dan tekanan darah
diastolik >110 mmhg.
 2. Pemeriksaan penunjang
a. Tanda vital yang diukur dalam posisi teraring atau tidur, diukur 2 kali dengan
interval 4-6 jam.
b. Laboratorium : Proteinuria dengan kateter atau midstream ( biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau lebih dan +1 hingga +2 pada skala kualitatif),
kadar hematokrit menurun,BJ urine meningkat, serum kreatinin meningkat, urid
acid biasanya > 7mg/100 ml
c. Berat badan peningkatannya lebih dari 1kg/minggu
d. Tingkat kesadaran : Penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak
e. USG: untuk mengetahui keadaan janin
f. NST: untuk mengetahui kesejahteraan janin

Diagnosa Keperawatan
Menurut Herdman (2012), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul yaitu sebagai
berikut :
a. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan preeklamsia
berat.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi akibat
penimbunan cairan paru : adanya edema paru
c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload dan afterload.
d. Kelebihan volume cairan berhiubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan intervensi

Risiko Setelah dilakukan NIC : Monitoring Neurologi

ketidakefektif tindakan keperawatan 1. Monitor tingkat kesadaran
an perfusi selama 1 jam diharapkan 2. Monitor gangguan penglihatan
jaringan otak status neurologi 3. Monitor ukuran pupil, bentuk,kesimetrisan dan
berhubungan membaik dan reaktivitas
dengan ketidakefektifan perfusi 4. Monitor status pernafasan : nilai ABC, tingkat
preeklamsi jaringan serebral teratasi oksimetri,kedalaman, pola laju/tingkat, dan usaha
berat dengan indikator : (bernafas)
NOC : Manajemen 5. Monitor refleks batuk dan muntah
neurologi 6. Monitor tanda-tanda vital : suhu,tekanan darah,
Indikator Awa Targ denyut nadi dan respirasi
l et 7. Beri jarak kegiatan keperawatan yang diperlukan
yang bisa meningkatkan tekanan intrakranial
Status
8. Beri tahu dokter mengenai perubahan kondisi
neurolog
pasien.
i: syaraf 2 3
sensorik
dan
motorik
dbn

Ukuran
pupil 4 4

Pupil
reaktif 3 4

Pola
 pergerak 3 4
an mata

Pola 3 5
nafas

TTV
dalam 3 4
batas
normal

Pola
istirahat 3 4
dan tidur

Tidak
muntah 5
5

Keterangan :
1=Keluhan ekstrim
2=Keluhan substansial
3=Keluhan sedang
4=Keluhan ringan
5=Tidak ada keluhan

Gangguan Setelah dilakukan NIC : Manajemen jalan nafas :

pertukaran tindakan keperawatan 3 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
gas x24 jam, NOC : status ventilasi
berhubungan respiratori : pertukaran 2. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial
dengan gas dengan indikator : pasien untuk memasukkan alat membuka
ventilasi 1. Tekanan partial jalan nafas
perfusi akibat oksigen di darah 3. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
penimbunan arteri (Pao2) ( 4 ) atau nasotrakea, sebagaimana mestinya.
cairan paru : 2. Tekanan partial 4. Kelola pemberian bronkodilator,
adanya karbondioksida sebagaimana mestinya
edema paru. (PaCo2) (4) 5. Regulasi asupan cairan untuk
3. PH arteri (4) mengoptimalkan keseimbangan cairan
4. Saturasi oksigen 6. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
(4) 7. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
5. Hasil rontgen sebagaimana mestinya.
dada ( 4)
6. Sianosis (5)
7. Gangguan
kesadaran (5)

Penurunan Setelah dilakukan NIC : Pengaturan hemodinamik

curah jantung tindakan keperawatank 1. Lakukan penilaian komprehensif
berhubungan selama 3 x 24 jam terhadap status hemodinamik ( yaitu
dengan diharapkan penurunan memeriksa tekanan darah, denyut jantung,
perubahan curah jantungh teratasi denyut nadi, tekanan vena jugularis, tekanan
preload dan dengan indikator. vena sentral, atrium kiri dan kanan, tekanan
afterload NOC : Keefektifan pompa ventrikel dan tekanan arteri pulmonalis) yang
jantung sesuai.
1. tekanan darah 2. Identifikasi adanya tanda dan gejala
sistol (4) peringatan dini sistem hemodinamik yang
2. Tekanan darah dikompromikan ( misalnya
diastol (4) dypsneu,penurunan kemampuan untuk
3. Denyut nadi olahraga,orthopneu,sangat
perifer (4) kelelahan,pusing,melamun,edema,palpitasi,p
4. Urin output (4) erubahan berat badan tiba-tiba)
 5. Keseimbangan 3. Monitor dan catat tekanan
intake dan output darah,denyut jantung,irama dan denyut nadi)
dalam 24 jam (5) 4. Tinggikan kepala tempat tidur
6. Edema perifer 5. Monitor kadar elektrolit
(5) 6. Jaga keseimbangan cairan dengan
7. Edema paru (5) pemberian cairan iv atau diuretik
8. Mual (5) 7. Berikan obat vasodilator dan
9. Intoleransi vasokontriksi
aktivitas (5) 8. Pasang kateter urine
10. Sianosis (5) 9. Berkolaborasi dengan dokter,sesuai
indikasi

Kelebihan Setelah dilakukan NIC : Manajemen Cairan

volume tindakan keperawatan 1. Jaga intake yang akurat dan catat output pasien
cairan selama 3 x 24 jam, 2. Masukan kateter urin
berhubungan diharapkan noc : 3. Monitor hasil laboratorium yang relevaen dengan
dengan keseimbangan cairan retensi cairan
gangguan pasien normal dengan 4. Kaji lokasi dan luasnya edema
mekanisme kriteria hasil : 5. Berikan theraphy iv, seperti yang ditentukan
regulasi 1. Tekanan darah (5) 6. Berikan diuretik yang diresepkan
2. Jumlah frekuensi 7. Berikan penggantian nasogastrik yang diresepkan
pernafasan (5) berdasarkan output (pasien)
3. Keseimbangan intake 8. Monitor reaksi pasien terhadap terapi elektrolit
dan output dalam 24 jam yang diresepkan
(5) 9. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan
4. Turgor kulit (5) gejala volume cairan menetap atau memburuk.
5. Output urin (5)
6. Edema perifer (5)
7. Sakit kepala (5)
 8. Pusing (5)

Intoleransi Setelah dilakukan NIC :

aktivitas tindakan keperawatan 1. Mengetahui aktivitas dan periode istirahat pasien
berhubungan selama 3 x 24 jam, Pasien serta upaya untuk menurunkan keletihan dan
dengan mempunyai cukup energi kelemahan pasien
kelemahan untuk beraktivitas, 2. Tahapan-tahapan yang diberikan membantu
umum sehingga NOC : toleransi proses aktivitas secara perlahan dengan menghemat
terhadap aktivitas, tenaga namun tujuan tepat
dengan kriteria hasil : 3. Mengurangi pemakaian energi sampai kekuatan
1. Saturasi oksigen saat pasien pulih kembali
beraktivitas (5) 4. Mencegah dan mengurangi anemia berat yang
2. Frekuensi nadi ketika berakibat pada kelemahan
beraktivitas (5) 5. Menjaga kemungkinan adanya respon abnormal
3. Frekuensi pernafasan dari tubuh sebagai akibat dari latihan.
ketika beraktivitas (5)
4. Temuan/hasil EKG (5)
5. Kekuatan tubuh bagian
atas (5)
6. Kekuatan tubuh bagian
bawah (5)
 DAFTAR PUSTAKA

Agustina, L. (2018). Asuhan Keperawatan Ny.M Post SC Indikasi PEB Di RSUD

Bangil Pasuruan. Retrieved from
https://repository.kertacendekia.ac.id/media/298882-asuhan
keperawatan- pada-ny-m-dengan-diag-9eacec69.pdf.
Hartati & Maryunani. (2015). Konsep Asuhan Persalinan Sectio Caesarian.
Retrieved from http://eprints.stikes-aisyiyah.ac.id/891/7/BAB 15 KU.pdf
Hidayati, R. (2014). Aplikasi Teori Adaptasi Dalam Asuhan Keperawatan.
Retrieved from http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/2016-3/20391269-
SP- Rahma Hidayati.pdf
Khairani, Y. (2020). Penatalaksanaan Pre eklampsia. Retrieved from
http/www.Alomedika.com website:
https://www.alomedika.com/penyakit/obstetrik-dan
ginekologi/preeklampsia/penatalaksanaan.
Kurniasari, D. (2015). Hubungan Usia , Paritas Dan Diabetes Mellitus Pada
Kehamilan Dengan Kejadian Preeklamsia Pada Ibu Hamil Di Wilayah
Kerja Puskesmas Rumbia Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2014.
Jurnal Kesehatan Holistik. https://doi.org/10.1002/(SICI)1096-
9101(1996)19:1<23::AID-LSM4>3.0.CO;2-S
Lisa Margareta. (2017). Konsep Dasar Post Partum.
Marianti. (2017).
Alodokter - Preeclampsia. Retrieved from
https://www.alodokter.com/preeklamsia
Marliana & Hani, T. (2018).
WOC Preeklampsi. Retrieved from
https://www.scribd.com/document/381045484/130854856-
Pathway- Preeklamsi-doc
Maryunani, A. (2016). Manajemen Kebidanan. Jakarta.
POGI. (2016). PNPK Pre Eklamsi. Retrieved from
https://pogi.or.id/publish/download/pnpk-dan-ppk/
Pratiwi, W. (2017). Asuhan Keperawatan Pre Eklampsi. Retrieved from
https://www.academia.edu/36262522/PRE_EKLAMSI
Putri, M. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Ny. E Post SC Indikasi PEB.
Retrieved from http://repo.stikesperintis.ac.id/146/1/24 MAYLISA
PUTRI.pd
Rusniati, H. (2017). Tindakan Keperawatan Post Partum Normal dan
Adaptasi Fisiologi Pada Ibu Postpartum Di Rumah Sakit Aceh. Jurnal
Ilmiah Mahasiswa Fakultas Keperawatan.
Sukarni, I. (2017). Patologi Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Neonatus Resiko
Tinggi. Yogyakarta: Nuha Medika.
Supriyanti, E. (2017). Pengaruh Aromaterapi Lavender Terhadap Penurunan
Intesitas Nyeri Pada Pasien Postpartum Normal Di RSUD Kota Semarang.
Jurnal Manajemen Asuhan Keperawatan.
https://doi.org/10.33655/mak.v1i1.3
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Tim Pokja Siki DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Winancy, W. (2019). Penkes Preeklampsi untuk pengetahuan Ibu Hamil
dalam menghadapi komplikasi.
Jurnal Bidan Cerdas (JBC).
https://doi.org/10.33860/jbc.v2i1.149
 PENGKAJIAN ANTE NATAL

Nama mahasiswa : RENTINA SUMIHAR Tanggal pengkajian: 23-05-2022

NIM : 21317105 Ruangan : DEWI NENG

DATA UMUM KLIEN

Nama : Ny, S

Umur : 36 thn

Status perkawinan : Nikah

Agama : Islam

Pendidikan : sarjana

Pekerjaan : Karyawan

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU

GPA: G5P2A2 Hamil 37 minggu

No Masalah Tipe persalinan Keadaan bayi Masalah pada

kehamilan masa nifas

1. Tidak ada Normal Sehat Tidak ada

2. PK 2 lama SC Sehat Tidak ada

3. Abortus Kuret - Perdarahan post

kuret

4. Abortus Kuret - Tidak ada

5. Hamil ini

RIWAYAT PERSALINAN SAAT INI

HPHT : 28-802021 TB : 155 cm

TP : 05-06-2022 BB sebelum hamil: 55 kg

BB TD TFU Letak DJJ Presnt Usia gestasi Keluhan Data

janin lain

66 210/ 27 KEPALA 132X KEPALA 37 MINGGU Sakit Hasil

KG 100 CM /MN kepala, prote
MMH T penglihata in
G n buram urine
+3

HASIL PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Pernapasan

a. Frekuensi/pola napas : 21 x/mnt

b. Suara napas: normal, Rh (-/-), WH (-/-)

c. Masalah (khusus) pada saluran napas : Tidak ada

2. Kardiovaskuler

 Frekuensi jantung : 100x/mnt

 Bunyi jantung : normal, murmur (-),gallop (-)

 Masalah khusus pada system kardiovaskuler : Tidak ada

3. Pencernaan

 Mulut/ gigi: -

 Masalah (khusus )saluran cerna: Tidak ada.

4. Eliminasi

 Fekal : Frekuensi 1x/hari

 Urin : Frekuensi 3-4x/hr

 Masalah khusus Tidak

5. Seksual

 Persepsi ....................................

 Masalah ....................................

6. Nutrisi

 Nafsu makan Baik

 Jumlah 2-3x/hari

 Pantangan Tidak ada selama dirumah

7. Cairan

 Jenis RL + MgSo4 15 gram/8 jam

 Jumlah 1500cc/hari

8. System reproduksi

 Keputihan: jumlah Tidak ada warna (-) bau (-)

 Masalah khusus lain Tidak ada

 Varises vagina Tidak

9. Pigmentasi

 Kloasma .....................

 Linea nigra...................

 Striae ............................

10. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:

 Makan instant

 Kurang pantang makanan bergaram

11. Persiapan persalinan : (beri tanda  jika sudah ada/dilakukan)

 Senam hamil

 Rencana tempat melahirkan √

 Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi √

 Kesiapan mental ibu dan keluarga

 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan

 Perawatan payudara
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : RENTINA SUMIHAR Tanggal pengkajian : 23-05-2022

NIM : 21317105 Ruangan : DEWI NENG

DATA UMUM

 Inisial klien : Ny, S Nama suami : Tn. M

 Umur : 36 THN Umur : 40 Thn

 Alamat : Ds. Saga Pekerjaan : Karyawan

 Pekerjaan : Karyawan

 Agama : Islam

 Suku bangsa : Jawa

 Status perkawinan : Menikah

 Pendidikan terakhir: Sarjana

DATA UMUM KESEHATAN

 TB/BB : 155 cm/66 kg

 Berat badan sebelum hamil : 55 kg

 Masalah kesehatan khusus : Hipertensi, pandangan buram

 Obat-obatan : Nipedipine 10 mg PO

 Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : -

 Diet khusus :-

 Menggunakan : gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak); -

 Lain-lain sebutkan : -.

 Frekuensi BAK : 3-4x/hr

 Masalah :-

 Frekuensi BAB : 1x/hr

 Masalah :-

 Kebiasaan waktu tidur : 7-8 jam/hr

DATA UMUM KEBIDANAN

 Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Ya.

 Status obstetrikus : G5P2A2.usia kehamilan 37 minggu

 HPHT : 28-8-2021. taksiran partus : 05-06-2022

 Jumlah anak di rumah

No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1. perempuan normal 3100 gram normal 12 thn

2. Laki-laki SC 4000 normal 6 thn

 Mengikuti kelas prenatal: (ya/tidak) : tidak

 Jumlah kunjungan pada kehamilan ini: 1x

 Masalah kehamilan yang lalu : Abortus 2x

 Masalah kehamilan sekarang : Hipertensi dan pandangan buram

 Rencana KB : Ya

 Makanan bayi sebelumya : ASI/PASI/lain-lain Asi

 Pelajaran apa yang diinginkan saat ini(lingkari): relaksasi/pernapasan/manfaat ASI/cara memberi

minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan perineum/perawatan payudara.

 Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/ortu

 Masalah dalam persalinan yang lalu Abortus

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

 Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): tgl/jam: 23-05-2022 jam 10.00 wib

 Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya,kekuatan): -

 Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : kuat , 132x/mnt

 Pemeriksaan fisik :

- kenaikan BB selama kehamilan: 11 kg

- tanda vital: TD 210/100.mmHg, nadi : 100x/mnt, suhu 36,5’c, p 21x/mnt

- kepala dan leher (normal/tidak): normal

- jantung : normal, murmur (-), gallop (-)

- paru-paru : normal, Rh (-), Whezing (-)

- payudara : simetris

- abdomen (secara umum & pemeriksaan obstetric) : inspeksi tampak membesar, auskultasi
bising usus normal, palpasi terjadi pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan

- kontraksi ; -

- ekstremitas (edema/tidak)

- refleks : normal

 Pemeriksaan dalam pertama; jam...........oleh..............hasil..................tidak dilakukan

 Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah tgl/jam...........warna .............

 Laboratorium : HB 10,9 HT : 45 ERITROSIT : 4,81

Leukosit : 15.930 Tromb : 80.000

DATA PSIKOSOSIAL

 Penghasilan keluarga setiap bulan; Rp 5-6 jt/bln

 Bagaimana perasaan Anda terhadap kehamilan sekarang : Bahagia

 Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Bahagia

 Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: tidak ada

 LAPORAN PERSALINAN

PENGKAJIAN AWAL

 Tanggal: 23-05-2022 jam : 10.30 WIB

 Tanda vital: TD:210/100 mmhg nadi: 84x/mnt,suhu : 36.5 ℃ p:21 x/mnt

 Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU : 27CM

 Hasil pemeriksaan dalam : tidak dilakukan

 Persiapan perineum : tidak.

 Dilakukan klisma,ya/tidak, jelaskan : tidak

 Pengeluaran pervaginam : tidak

 Perdarahan pervaginam ya/tidaj, jelaskan: ya

 Kontraksi uterus(frekuensi, lamanya,kekuatan):tidak

 Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : DJJ 132x/mnt

 Status janin (hidup/tidak,jumlah, presentasi) : hidup

KALA PERSALINAN

KALA I

 Mulai persalinan: tgl:23-05-2022.jam: 11.00 wib

 Tanda dan gejala: tidak ada his, pandangan buram

 Tanda-tanda vital : TD 210/100 mmhg nadi 84x/mnt rr 21x/mnt

 Lama kala I : 1/2.jam.

 Keadaan psikososial: takut

 Kebutuhan khusus klien : didampingi suami

 Tindakan : persiapan SC cito

 Pengobatan : ivfd RL + MGSO4 6gr/12 jam

Dexamethasone 3 x1 amp
 Furosemide 3 x 1 amp

Amlodipine 1 x 10 mg

Dopamet 3 x 500 mg

Clonidine 3 x 0,15 mg

Siapkan PRC 500cc

Persiapan ruangan ICU post op

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ keterangan

23-05-2022 Tidak ada 132x/mnt SC CITO

KALA II

 Kala II mulai: tanggal.............jam....................

 Lama kala II : .............jam.........menit............detik.

 Tanda dan gejala: ..................................

 Jelaskan upaya meneran : ......................

 Keadaan psikososial :.............................

 Tindakan : .............................................
CATATAN KELAHIRAN

 Bayi lahir jam: 14.15 WIB

 Nilai APGAR : menit I : 6/7.menit V : 8/9

 Perineum : ( ) utuh, (  ) episiotomi, ( ) rupture, tingkat...............

 Bonding ibu dan bayi: setelah bayi dibersihkan ibu melakukan IMD

 Tanda-tanda vital : TD 180/100 mmhg Nadi: 85x mnt suhu: 36 ℃ .p: 25x/mnt

 Pengobatan : ivfd RL + MGSO4 6gr/12 jam

Dexamethasone 3 x1 amp

Furosemide 3 x 1 amp

Amlodipine 1 x 10 mg

Dopamet 3 x 500 mg

Clonidine 3 x 0,15 mg

Siapkan PRC 500cc

Persiapan ruangan ICU post op

KALA III

 Tanda dan gejala : pasien mengatakan pandangan buram

 Plasenta lahir jam : 14.20 WIB

 Cara lahir plasenta : SC

 Karakteristik plasenta : normal

- Ukuran : 22 cm

- panjang tali pusat : 55cm

- pembuluh darah: 2 arteri 1 vena

- kelainan: tidak ada

 Perdarahan: 500 ml, karakteristik: darah berwarna merah segar

 Keadaan psikososial: tenang, lemah

 Kebutuhan khusus klien: Post op observasi di ICU dan transfusi PRC 500 ml

 Tindakan : SC

 Pengobatan : ivfd RL + MGSO4 6gr/12 jam

Dexamethasone 3 x1 amp

Furosemide 3 x 1 amp

Amlodipine 1 x 10 mg

Dopamet 3 x 500 mg

Clonidine 3 x 0,15 mg

Siapkan PRC 500cc

 Persiapan ruangan ICU post op

KALA IV

 Mulai jam : .....................

 Tanda-tanda vital : .....................

 Keadaan uterus : .....................

 Perdarahan : .....................karakteristik.......................

 Bonding ibu dan bayi: ..................

 Tindakan : .......................
 FORMAT PENGKAJIAN

PADA KLIEN POSTPARTUM (NORMAL/TINDAKAN)

Nama Mahasiswa : RENTINA SUMIHAR

Tanggal pengkajian : 23-05-2022

I. Identitas Klien

 Nama : Ny. S

 Umur : 36 thn

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Karyawan

 Suku bangsa : Jawa

 Pendidikan : Sarjana

 Alamat : Desa Saga

 Diagnosa medis : Post SC a/I PEB + BSC 1X, Trombositopenia, Retinopati hipertensi

II. Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Tn. M

 Umur : 40 thn

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Karyawan

 Suku bangsa : Jawa

 Pendidikan : Sarjana

 Hubungan dengan klien : Suami

  Alamat : Desa Saga

III. Data Umum Kesehatan

 Status obstetrikus: G5P2A2

No Tipe persalinan BB waktu lahir Keadaan bayi waktu Umur sekarang

lahir

1. normal 3100 gram menangis 12 th

2. SC 4000 gram menangis 6 thn

3. abortus

4. abortus

5. SC 2150 Tidak menangis 1 hari

 Keluhan Utama Saat Pengkajian: Pasien mengatakan pusing, pandangan buram sudah 2 hari

 Masalah prenatal : periksa kehamilan 1x ANC di bidan, mendapatkan vitamin daan nasihat untuk
mengatur pola makan rendah garam, dan kontrol rutin.

 Riwayat persalinan sekarang: hipertensi disangkal

 Riwayat Kesehatan Yang Lalu:DM (-),Hipertensi (-), Sakit kejang (-),riwayat jantung (-) abortus (+)

 Riwayat Kesehatan Keluarga: Hipertensi (-), DM (-)

 Riwayat KB: memakai KB suntik perbulan setelah kehamilan pertama

 Rencana KB : memakai KB suntik perbulan

IV. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Jenis aktivitas Di rumah Di rumah sakit

1. Pemenuhan nutrisi Makan 2-3x 3x + Snack

2. Eliminasi 3-4x/hr 3-4x/hr

 3. Istirahat dan tidur 7-8 jam 7-8 jam

4. Ambulansi Mandiri Mandiri

5. Kebersihan diri mandiri Sebagian dibantu

V. Pemeriksan Fisik Post Natal

 Keadaan umum : sedang kes CM GCS E4M6V5

 Tanda vital: 210/100 mmHg Nadi : 84x/mnt RR : 21x/mnt S : 36,5

 Kepala: simetris

 Muka :simetris

 Leher : jvg normal

 Dada (jantung, paru, payudara): thorax : Cor : S1 S2 tunggal, Reguler, Mur (-), Gal (-) Pulmo : Ves
+/+, Rh -/-, Whez -/-

 Abdomen

- Diastasis rectus abdominis (ukuran):

- Uterus (tinggi, posisi, kontraksi) : TFU 27 cm

 Perineum

- Utuh, episiotomi, rupture: utuh

- REEDA sign: edema di kaki

- Kebersihan: baik
 Genitalia Jumlah Warna Konsistensi Nyeri Bau

 Perdarahan pervagina 100 cc Merah Pekat - -

 Fluor albus -

 Lochea -

 Luka episiotomi -

 Pemasanagn
kateterisasi
1200ml keruh keruh - -

 Hemoroid :-

 Varises :-

 Homan’s sign :-

 Ekstremitas atas : normal

 Ekstremitas bawah : edema kaki

VI. Pemeriksaan Psikososial

 Konsep diri

 Peran diri

 Identitas diri

 Harga diri

 Pengetahuan tentang perawatan diri/luka/penyakitss

VII. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil

23-05-2022 HB :10,9 HB :10,9

HT: 45 HT: 45

LEUKO: 15.930 LEUKO: 15.930

TROMB: 80.000 TROMB: 80.000

HbsAg:- HbsAg:-

Prot.urine: +++ Prot.urine: +++

RO.THORAX : KESAN TAMPAK Na+ : 136 mEq/L

EFUSI PLEURA
K+ : 2,7 mEq/L
Na+ : 136 mEq/L
Clor : 102 mEq/L
K+ : 2,7 mEq/L
SGOT : 68 U/L
Clor : 102 mEq/L
SGPT : 84 U/L
SGOT : 68 U/L
Ro.thorax : kesan
SGPT : 84 U/L tampak efusi pleura

VIII. Analisa data: data, etiologi, masalah

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Peningkatan sensitivitas terhadap Gangguan perfusi

tekanan peredaran darah jaringan
-Pasien mengatakan pandangan
buram sudah 2 hari ini ↓

-sakit kepala dan pusing Ketidakseimbangan prostasiklin

 -mual dan tromboksan A2

DO : ↓

-TD 210/100 mmhg Vasospasme

HR 84X/MNT ↓

RR :21X/MNT Sel-sel darah merah hancur

S: 36.6 ↓

-Pasien saat disuruh buka mata Kapasitas O2 maternal menurun

tidak bisa karena pusing ↓
-Pasien tampak mual Gangguan perfusi jaringan

2. DS : -Pasien mengatakan mual, Peningkatan sensitivitas terhadap Penurunan curah

pandangan buram, agak sesak tekanan peredaran darah jantung
nafas.
↓
DO :
Ketidakseimbangan prostasiklin
-TD 210/100 mmhg dan tromboksan A2

HR 84X/MNT ↓

RR :21X/MNT Vasospasme

S: 36.6 ↓

-HB :10,9 Permeabilitas kapiler meningkat

↓
HT: 45
Hipertensi
LEUKO: 15.930
↓
TROMB: 80.000
Penurunan curah jantung
HbsAg:-

Prot.urine: +++

Na+ : 136 mEq/L

K+ : 2,7 mEq/L

Clor : 102 mEq/L

 SGOT : 68 U/L

SGPT : 84 U/L

Ro.thorax : kesan tampak efusi

pleura

-tampak edema di extremitas

bawah.

SWAB ANTIGEN En SARS-CoV-2 :

NEGATIF

3. DS : - Peningkatan sensitivitas terhadap Kelebihan volume cairan

tekanan peredaran darah
DO:
↓
--TD 210/100 mmhg
Ketidakseimbangan prostasiklin
HR 84X/MNT dan tromboksan A2
RR :21X/MNT ↓

S: 36.6 Vasospasme

-HB :10,9 ↓

HT: 45 Permeabilitas kapiler meningkat

LEUKO: 15.930 ↓

TROMB: 80.000 Perpindahan cairan dari

intravasculer ke intraseluler
HbsAg:-
↓
Prot.urine: +++
Edema umum
Na+ : 136 mEq/L
↓
K+ : 2,7 mEq/L
Kelebihan volume cairan
Clor : 102 mEq/L

SGOT : 68 U/L

SGPT : 84 U/L
 Ro.thorax : kesan tampak efusi
pleura

-tampak edema di extremitas

bawah.

SWAB ANTIGEN En SARS-CoV-2 :

NEGATIF

IX. Daftar diagnose keperawatan

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan preeklamsia berat.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload dan afterload.
3. Kelebihan volume cairan berhiubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
X. Rencana tindakan keperawatan: No Dx, tujuan, intervensi, rasional

Nama pasien : Ny. S Ruangan : DEWI NENG

No RM :005656 Nama Mahasiswa : RENTINA SUMIHAR

No Tujuan Intervensi
Diagnos
a

1. Setelah dilakukan tindakan NIC : Monitoring Neurologi

keperawatan selama 1 jam 1.Monitor tingkat kesadaran
diharapkan status neurologi 1. Monitor gangguan penglihatan
membaik dan 2. Monitor ukuran pupil,
ketidakefektifan perfusi bentuk,kesimetrisan dan reaktivitas
jaringan serebral teratasi 3. Monitor status pernafasan : nilai ABC,
dengan indikator : tingkat oksimetri,kedalaman, pola laju/tingkat,
NOC : Manajemen dan usaha (bernafas)
neurologi 4. Monitor refleks batuk dan muntah
Indikator Awal Targe 5. Monitor tanda-tanda vital : suhu,tekanan
t darah, denyut nadi dan respirasi
6. Beri jarak kegiatan keperawatan yang
Status
diperlukan yang bisa meningkatkan tekanan
neurologi:
intrakranial
syaraf 2 3
sensorik 7. Beri tahu dokter mengenai perubahan
dan kondisi pasien.

motorik
dbn

Ukuran
 pupil 4 4

Pupil
reaktif 3 4

Pola
pergeraka 3 4
n mata

Pola nafas 3 5

TTV
dalam 3 4
batas
normal

Pola
istirahat 3 4
dan tidur

Tidak
muntah 5 5

Keterangan :
1=Keluhan ekstrim
2=Keluhan substansial
3=Keluhan sedang
4=Keluhan ringan

5=Tidak ada keluhan

2. Setelah dilakukan tindakan NIC : Pengaturan hemodinamik
keperawatank selama 3 x 1. Lakukan penilaian komprehensif terhadap
24 jam diharapkan status hemodinamik ( yaitu memeriksa tekanan
penurunan curah jantungh darah, denyut jantung, denyut nadi, tekanan vena
teratasi dengan indikator. jugularis, tekanan vena sentral, atrium kiri dan
NOC : Keefektifan pompa kanan, tekanan ventrikel dan tekanan arteri
jantung pulmonalis) yang sesuai.
1. tekanan darah 2. Identifikasi adanya tanda dan gejala peringatan
sistol (4) dini sistem hemodinamik yang dikompromikan
2. Tekanan darah ( misalnya dypsneu,penurunan kemampuan
diastol (4) untuk olahraga,orthopneu,sangat
3. Denyut nadi kelelahan,pusing,melamun,edema,palpitasi,perub
perifer (4) ahan berat badan tiba-tiba)
4. Urin output (4) 3. Monitor dan catat tekanan darah,denyut
5. Keseimbangan jantung,irama dan denyut nadi)
intake dan output 4. Tinggikan kepala tempat tidur
dalam 24 jam (5) 5. Monitor kadar elektrolit
6. Edema perifer (5) 6. Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian
7. Edema paru (5) cairan iv atau diuretik
8. Mual (5) 7. Berikan obat vasodilator dan vasokontriksi
9. Intoleransi 8. Pasang kateter urine
aktivitas (5)
9. Berkolaborasi dengan dokter,sesuai indikasi
10. Sianosis (5)

3 Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen Cairan

keperawatan selama 3 x 24 1. Jaga intake yang akurat dan catat output pasien
jam, diharapkan noc : 2. Masukan kateter urin
keseimbangan cairan 3. Monitor hasil laboratorium yang relevaen dengan
pasien normal dengan retensi cairan
kriteria hasil : 4. Kaji lokasi dan luasnya edema
1. Tekanan darah (5) 5. Berikan theraphy iv, seperti yang ditentukan
2. Jumlah frekuensi 6. Berikan diuretik yang diresepkan
pernafasan (5) 7. Berikan penggantian nasogastrik yang diresepkan
3. Keseimbangan intake berdasarkan output (pasien)
dan output dalam 24 jam 8. Monitor reaksi pasien terhadap terapi elektrolit yang
(5) diresepkan
4. Turgor kulit (5)
9. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan
5. Output urin (5) gejala volume cairan menetap atau memburuk.
6. Edema perifer (5)
7. Sakit kepala (5)

8.Pusing (5)
XI. Catatan tindakan dan perkembangan keperawatan

Nama pasien : NY. S Ruangan : DEWI NENG

No RM : 005656 Nama Mahasiswa : RENTINA SUMIHAR

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Diagnosa

1. 23-05-2022 1. Monitor S :Pasien RENTINA

mengatakan
tingkat kesadaran
pandangan
Hasil : pasien CM buram sudah 2
GCS 15 hari ini

2. Monitor -sakit kepala dan

pusing
gangguan
penglihatan -mual

Hasil : pasien O:-TD 210/100

mmhg
mengatakan
pandaran buram HR 84X/MNT
sudah 2 hari. RR :21X/MNT

3. Monitor S: 36.6
ukuran pupil,
-Pasien saat
bentuk,kesimetris disuruh buka
mata tidak bisa
an dan reaktivitas
karena pusing
Hasil : pupil isokor
-Pasien tampak
ka/ki, simetris mual
ka/ki, relek
A : Masalah
cahaya +/+ belum teratasi
4. Monitor P : -Rencana
status oprasi cito

pernafasan : nilai -Kolaborasi

ABC, tingkat dengan dokter :
oksimetri,kedala -ivfd RL + MGSO4
6gr/12jam
man, pola
-Dexamethasone
laju/tingkat, dan 3 x1 amp
usaha (bernafas) -Furosemide 3 x 1
amp
Hasil : RR :
-Amlodipine 1 x
21x/mnt,nafas
10 mg
dalam
-Dopamet 3 x 500
5. Monitor mg
refleks batuk dan
-Clonidine 3 x
muntah 0,15 mg
Hasil :
pasien -Siapkan PRC
nampak mual 500cc

6. Monitor -Persiapan
tanda-tanda vital : ruangan ICU post
op
suhu,tekanan
darah, denyut
nadi dan respirasi

D 210/100 mmhg

HR 84X/MNT

RR :21X/MNT

S: 36.6

-HB :10,9

HT: 45

LEUKO: 15.930
TROMB: 80.000

7. Beri jarak
kegiatan
keperawatan yang
diperlukan yang
bisa
meningkatkan
tekanan
intrakranial

8. Beri tahu
dokter mengenai
perubahan
kondisi pasien.

Hasil :

TD 210/100 mmhg

HR 84X/MNT

RR :21X/MNT

S: 36.6

-HB :10,9

HT: 45

LEUKO: 15.930

TROMB: 80.000

HbsAg:-

Prot.urine: +++

Na+ : 136 mEq/L

K+ : 2,7 mEq/L

Clor : 102 mEq/L

 SGOT : 68 U/L

SGPT : 84 U/L

Ro.thorax : kesan
tampak efusi pleura

-tampak edema di
extremitas bawah.

SWAB ANTIGEN En
SARS-CoV-2 :
NEGATIF

2. 23-05-2022 S : -Pasien RENTINA

1. Lakukan mengatakan
penilaian mual, pandangan
buram, agak
komprehensif sesak nafas.
terhadap status
O:
hemodinamik
-TD 210/100
( yaitu memeriksa mmhg
tekanan darah,
HR 84X/MNT
denyut jantung,
RR :21X/MNT
denyut nadi,
S: 36.6
tekanan vena
jugularis, tekanan -HB :10,9

vena sentral, HT: 45

atrium kiri dan LEUKO: 15.930
kanan, tekanan
TROMB: 80.000
ventrikel dan
HbsAg:-
tekanan arteri
Prot.urine: +++
pulmonalis) yang
sesuai. Na+ : 136 mEq/L

Hasil : K+ : 2,7 mEq/L

TD 210/100 mmhg Clor : 102 mEq/L

HR 84X/MNT SGOT : 68 U/L

RR :21X/MNT SGPT : 84 U/L

S: 36.6 Ro.thorax : kesan

tampak efusi
2.Identifikasi pleura
adanya tanda dan -tampak edema
gejala peringatan di extremitas
bawah.
dini sistem
hemodinamik SWAB ANTIGEN
En SARS-CoV-2 :
yang NEGATIF
dikompromikan
IVFD :
( misalnya
RL+MGSO4 6
dypsneu,penurun GR/12 JAM
an kemampuan
RL+KCL 50
untuk MEQ/24 JAM
olahraga,orthopn A:Masalah belum
eu,sangat teratasi

kelelahan,pusing, P :-kolaborasi
melamun,edema, dengan dokter:

palpitasi,perubah -cek ulang

elektrolit post
an berat badan
koreksi
tiba-tiba)
Hasil :

TD 210/100 mmhg

HR 84X/MNT
RR :21X/MNT

S: 36.6

-pasien
mengatakan
pusing,pandangan
buram
3.Monitor dan
catat tekanan
darah,denyut
jantung,irama dan
denyut nadi)
Hasil :

TD 210/100 mmhg

HR 84X/MNT

RR :21X/MNT

S: 36.6

4.Tinggikan
kepala tempat
tidur
Hasil : head up 30
derajat
5.Monitor kadar
elektrolit
Hasil :

Na+ : 136 mEq/L

K+ : 2,7 mEq/L
Clor : 102 mEq/L

6.Jaga
keseimbangan
cairan dengan
pemberian cairan
iv atau diuretik
Hasil :
-furosemide 3x1
7.Berikan obat
vasodilator dan
vasokontriksi
Hasil :
-furosemide 3x1
-amlodipine
1x10mg
-dopamet
3x500mg
-clonidin 3x0,15
mg
8.Pasang kateter
urine
Hasil : dower
kateter no.16
terpasang

9.Berkolaborasi
dengan
dokter,sesuai
indikasi
3. 23-05-2022 1. Jaga intake S : - RENTINA

yang akurat dan O:

catat output
-TD 210/100
pasien mmhg

Hasil : HR 84X/MNT
Intake :
RR :21X/MNT
1vfd : 1500 ml
S: 36.6
Minum : 500 ml
-HB :10,9
Output :
Urine : 500ml HT: 45

IWL : 15xBB=990 LEUKO: 15.930

BC : +510 ML TROMB: 80.000

D : 0,3 HbsAg:-
CC/KGBB/JAM
Prot.urine: +++
2. Masukan
Na+ : 136 mEq/L
kateter urin
K+ : 2,7 mEq/L
Hasil : terpasang
dower catheter Clor : 102 mEq/L
no.16 SGOT : 68 U/L
3. Monitor SGPT : 84 U/L
hasil laboratorium
Ro.thorax : kesan
yang relevaen tampak efusi
dengan retensi pleura
cairan -tampak edema
di extremitas
Hasil :
bawah.

HT: 45 SWAB ANTIGEN

En SARS-CoV-2 :
LEUKO: 15.930
NEGATIF
TROMB: 80.000
IVFD :
HbsAg:- RL+MGSO4 6
GR/12 JAM
Prot.urine: +++
RL+KCL 50
Na+ : 136 mEq/L MEQ/24 JAM
K+ : 2,7 mEq/L A:Masalah belum
Clor : 102 mEq/L teratasi

SGOT : 68 U/L P :-kolaborasi

dengan dokter:
SGPT : 84 U/L
-Balance
Ro.thorax : kesan cairan/hari
tampak efusi pleura
Intake :
1vfd : 1500 ml
4. Kaji lokasi
Minum : 500 ml
dan luasnya
Output :
edema
Urine : 500ml
Hasilnya :
IWL :
Tampak edema di
15xBB=990
ekstremitas
BC : +510 ML
bawah
5. Berikan D : 0,3
CC/KGBB/JAM
theraphy iv,
seperti yang
ditentukan
Hasil :
Terpasang ivfd Rl
+ mgso4 6
gram/12 jam
RL + KCL 50
meq/24 jam
6. Berikan
diuretik yang
diresepkan
Hasil :
furosemide 3x1
amp
7. Berikan
penggantian
nasogastrik yang
diresepkan
berdasarkan
output (pasien)
8. Monitor
reaksi pasien
terhadap terapi
elektrolit yang
diresepkan
Hasil :
Ivfd :
-RL+MGSO4
6gr/12 jam
-RL+KCL 50
MEG/24 jam

9. Konsultasikan
dengan dokter
jika tanda-tanda
dan gejala volume
cairan menetap
atau memburuk.

Hasil : adanya
edema di
ekstremitas
bawah.

-pada rontgen
thorax : kesan
tampak efusi
pleura