PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA MAU
Jalan Pembangunan No. 60, Desa Nanga Mau, Kecamatan Kayan Hilir
Telp 0813 5029 6606,Hotline sms 0813 5029 6606
e-mail : pkm.namau13@gmail.com, Kode Pos 78693

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN IMUNISASI TD

No. Langkah kegiatan Ya Tidak

1 Apakah ada Memperkenalkan diri dan menanyakan
identitas pasien ?
2 Apakah ada menggunakan sarung tangan ?
3 Apakah ada menggisap vaksin dari vial dengan spuit
sebanyak 0,5 ml ?
4 Mengatur posisi anak menentukan daerah suntikan 1/3
lengan kiri atas ?
5 Bersihkan kulit dengan kapas DTT ,masukkan vaksin
secara IM perlahan-lahan?
6 Masukkan alat suntik kedalam safety box tampa ditutup
kembali (no recapping)?

7 Membuka sarung tangandan mencuci tangan setelah

melakukan kegiatan?

8 Apakah ada dokumentasi kegiatan?

CR:...............% Nanga Mau,

Pelaksana

................................