PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA MAU
Jalan Pembangunan No. 60, Desa Nanga Mau, Kecamatan Kayan Hilir
Telp 0813 5029 6606,Hotline sms 0813 5029 6606
e-mail : pkm.namau13@gmail.com, Kode Pos 78693

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah ada memperkenalkan diri ?
2 Apakah menggunakan sarung tangan ?
3 Apakah ada Menghisap pelarut dengan menggunakan spuit
5 cc pastikan seluruhnya terhisap memasukkan pelarut
kedalam vial vaksin campak, kocok hingga campuran
menjadi homogen ?
4 Menghisap vaksin dari vial dengan menggunakan spuit
sebanyak 0,5 ml ?
5 Apakah ada Mengatur posisi anak,menyiapkan bagian yang
akan diinjeksi musculus deltoideus (1/3 bagian lateral
lengan kiri atas)?
6 Apakah Membersihkan daerah yang akan diinjeksi dengan
kapas DTT tunggu sampai kering, masukkan jarum
kedalam kulit dengan sudut 45ᵒ (injeksi subkutan dalam) ?
7 Apakah melakukan aspirasi kemudian mendorong pangkal
piston dengan ibu jari tangan kanan dan memasukkan
vaksin secara perlahan ?
8 Apakah ada mencabut jarum, membuang spuit ke dalam
safety box ?
9 Apakah ada membuka sarung tangan?
10 Apakah ada dokumentasi?

CR:...............% Nanga Mau,

Pelaksana
................................