I PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTO ALAM
Jorong Kampung Tangah Barat Nagari Salareh Aia Timur Kecamatan Palembayan
No.HP 082284663832 Email : puskesmaskotoalam93@gmail.com Kode Pos :26164

Instrumen Monitoring Penyuntikan Aman

Ruang:
Bulan :

No Indikator Ya Tidak Keterangan

1. Melakukan cuci tangan
2. Petugas memastikan obat sesuai 5 benar (benar
pasien, benar obat, benar dosis, benar cara
pemberian dan benar dokumentasi ).
3. Petugas menggunakan APD yang telah ditetapkan
yaitu sarung tangan disposable, gunakan double
handscoen apabila diketahui
pasien berpenyakit menular.
4. Petugas memberi informasi tentang prosedur
tindakan yang akan dilakukan.
5. Melakukan tindakan aseptic.
6. Penyuntikan aman sesuai dengan cara
pemberian obat.
7. Menutup jarum suntik dengan metode one hand
8. Membuang sampah tajam bekas injeksi pada
safety box
9. Melepas handscoen
10. Melakukan cuci tangan

Keterangan :
Ya : Dilakukan sesuai standar

Tidak : Tidak dilakukan sesuai standar

Scoring: x 100 %

Koto Alam, 2023

Petugas Monitoring