Anda di halaman 1dari 55

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG


UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Ruang pemeriksaan umum


Bulan : Tanggal 3 Januari 2023 (minggu 1)
Petugas Penilai : Katarina
Petugas yang dinilai : Kurniadi

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Tindakan
Bulan : Tanggal 3 Januari 2023 (minggu1)
Petugas Penilai : Katarina
Petugas yang dinilai : Ferry

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Lansia
Bulan : Tanggal 3 Januari 2023 (minggu1)
Petugas Penilai : Katarina
Petugas yang dinilai : Vika

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : KIA/KB
Bulan : Tanggal 4 Januari 2023 (minggu1)
PetugasPenilai : Ferry
Petugas yang dinilai : Eny Koesworini

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : MTBS
Bulan : Tanggal 4 Januari 2023 (minggu1)
PetugasPenilai : Ferry
Petugas yang dinilai : Diny

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Laboratorium
Bulan : Tanggal 5 Januari 2023 (minggu1)
Petugas Penilai : drg. Aulia
Petugas yang dinilai : Irene

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Gigi
Bulan : Tanggal 5 Januari 2023 (minggu1)
PetugasPenilai : Wahyu
Petugas yang dinilai : Nadya

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Puskesmas Pembantu


Bulan : Tanggal 5 Januari 2023 (minggu1)
PetugasPenilai : dr. Optie
Petugas yang dinilai : Andra

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD


Ruang : Farmasi
Bulan : Tanggal 6 Januari 2023 (minggu1)
PetugasPenilai : Sri winarni
Petugas yang dinilai : Tutut

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Pendaftaran
Bulan : Tanggal 7 Januari 2023 (minggu1)
Petugas Penilai : Ida wulan
Petugas yang dinilai : Bayu

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Konsultasi
Bulan Tanggal 7 Januari 2023 (minggu1)
PetugasPenilai : Airin
Petugas yang dinilai : Inna

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugas menggunakan kacamata google dan perisai

4 Wajah Petugas menggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD


Ruang : Ruang pemeriksaan umum
Bulan : Tanggal 10 Januari 2023 (minggu 2)
Petugas Penilai : Katarina Trias
Petugas yang dinilai : dr. Optie

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Tindakan
Bulan : Tanggal 10 Januari 2023 (minggu2)
Petugas Penilai : Katarina Trias
Petugas yang dinilai : Siska

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Lansia
Bulan : Tanggal 10 Januari 2023 (minggu2)
PetugasPenilai : Katarina trias
Petugas yang dinilai : dr. Masayu

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : KIA/KB
Bulan : Tanggal 11 Januari 2023 (minggu2)
PetugasPenilai : Ferry
Petugas yang dinilai : Endah TW

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : MTBS
Bulan : Tanggal 11 Januari 2023 (minggu2)
PetugasPenilai : Ferry
Petugas yang dinilai : Dewi

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Laboratorium
Bulan : Tanggal 11 Januari 2023 (minggu2)
PetugasPenilai : drg. Aulia
Petugas yang dinilai : Airin
No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Gigi
Bulan : Tanggal 12 Januari 2023 (minggu2)
Petugas Penilai : Wahyuningsih
Petugas yang dinilai : Rumiyanti

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Puskesmas Pembantu


Bulan : Tanggal 13 Januari 2023 (minggu 2)
PetugasPenilai : dr. Optie
Petugas yang dinilai : Jeany

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Farmasi
Bulan : Tanggal 14 Januari 2023 (minggu 2)
PetugasPenilai : Sri winarni
Petugas yang dinilai : Saras

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Pendaftaran
Bulan : Tanggal 14 Januari 2023 (minggu2)
Petugas Penilai : Ida wulan
Petugas yang dinilai : Bayu

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Konsultasi
Bulan : Tanggal 14 Januari 2023 (minggu2)
Petugas Penilai : Ida wulan
Petugas yang dinilai : Bayu

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Ruang pemeriksaan umum


Bulan : Tanggal 16 Januari 2023 (minggu 3)
Petugas Penilai : Katarina Trias
Petugas yang dinilai : Tantri

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Tindakan
Bulan : Tanggal 16 Januari 2023 (minggu 3)
PetugasPenilai : Katarina Trias
Petugas yang dinilai : Ferry

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Lansia
Bulan : Tanggal 16 Januari 2023 (minggu 3)
PetugasPenilai : Katarina trias
Petugas yang dinilai : Lestari
No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : KIA/KB
Bulan : Tanggal 18 Januari 2023 (minggu 3)
Petugas Penilai : Ferry
Petugas yang dinilai : Dewi

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : MTBS
Bulan : Tanggal 18 Januari 2023 (minggu 3)
PetugasPenilai : Ferry
Petugas yang dinilai : Diny

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Laboratorium
Bulan : Tanggal 19 Januari 2023 (minggu 3)
Petugas Penilai : Wahyuningsih
Petugas yang dinilai : Irene

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Gigi
Bulan : Tanggal 16 Januari 2023 (minggu 3)
PetugasPenilai : Wahyu
Petugas yang dinilai : drg. Aulia

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Puskesmas Pembantu


Bulan : Tanggal 20 Januari 2023 (minggu 3)
Petugas Penilai : dr. Optie
Petugas yang dinilai : Diny

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Farmasi
Bulan : Tanggal 21 Januari 2023 (minggu 3)
PetugasPenilai : Sri winarni
Petugas yang dinilai : Ida wulan

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum V


memakai APD

2 Petugas menggunakan penutup kepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Pendaftaran
Bulan : Tanggal 21 Januari 2023 (minggu 3)
Petugas Penilai : Ida wulan
Petugas yang dinilai : Rizky Aulia

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Konsultasi
Bulan : Tanggal 21 Januari 2023 (minggu 3)
PetugasPenilai : Airin
Petugas yang dinilai : Fera utami

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Ruang pemeriksaan umum


Bulan : Tanggal 24 Januari 2023 (minggu 4)
PetugasPenilai : Katarina trias
Petugas yang dinilai : Kurniadi

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Tindakan
Bulan : Tanggal 24 Januari 2023 (minggu 4)
PetugasPenilai : Katarina
Petugas yang dinilai : Lestari

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Lansia
Bulan : Tanggal 24 Januari 2023 (minggu 4)
PetugasPenilai : Katarina trias
Petugas yang dinilai : Ferry

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : KIA/KB
Bulan : Tanggal 25 Januari 2023 (minggu 4)
PetugasPenilai : Ferry
Petugas yang dinilai : Dewi

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : MTBS
Bulan : Tanggal 25 Januari 2023 (minggu 4)
PetugasPenilai : Ferry
Petugas yang dinilai : Diny

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Laboratorium
Bulan : Tanggal 26 Januari 2023 (minggu 4)
PetugasPenilai : drg. Aulia
Petugas yang dinilai : Katarina

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Gigi
Bulan : Tanggal 25 Januari 2023 (minggu 4)
PetugasPenilai : Wahyuningsih
Petugas yang dinilai : Nadya
No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Puskesmas Pembantu


Bulan : Tanggal 25 Januari 2023 (minggu 4)
PetugasPenilai : dr. Optie
Petugas yang dinilai : Tantri

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Farmasi
Bulan : Tanggal 27 Januari 2023 (minggu 4)
PetugasPenilai : Sri winarni
Petugas yang dinilai : Tutut

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Pendaftaran
Bulan : Tanggal 27 Januari 2023 (minggu 4)
PetugasPenilai : Ida wulan
Petugas yang dinilai : Feni

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Konsultasi
Bulan : Tanggal 28 Januari 2023 (minggu 4)
PetugasPenilai : Airin
Petugas yang dinilai : Felly

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Ruang pemeriksaan umum


Bulan : Tanggal 30 Januari 2023 (minggu 5)
PetugasPenilai : Katarina trias
Petugas yang dinilai : Siska
No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Tindakan
Bulan : Tanggal 30 Januari 2023 (minggu 5)
PetugasPenilai : Katarina Trias
Petugas yang dinilai : Andra

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Lansia
Bulan : Tanggal 30 Januari 2023 (minggu 5)
PetugasPenilai : Katarina trias
Petugas yang dinilai : Vika

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002

PEMERINTAH KOTA SEMARANG


DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : KIA/KB
Bulan : Tanggal 30 Januari 2023 (minggu 5)
PetugasPenilai : Ferry
Petugas yang dinilai : Endah TW

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : MTBS
Bulan : Tanggal 30 Januari 2023 (minggu 5)
PetugasPenilai : Ferry
Petugas yang dinilai : Diny

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Laboratorium
Bulan : Tanggal 31 Januari 2023 (minggu 5)
PetugasPenilai : drg. Aulia
Petugas yang dinilai : Irene

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Gigi
Bulan : Tanggal 31 Januari 2023 (minggu 5)
PetugasPenilai : drg. Aulia
Petugas yang dinilai : Rumiyanti

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Puskesmas Pembantu


Bulan : Tanggal 30 Januari 2023 (minggu 5)
PetugasPenilai : dr. Optie
Petugas yang dinilai : Ira

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala V

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai V

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon) V

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Farmasi
Bulan : Tanggal 31 Januari 2023 (minggu 5)
PetugasPenilai : Sri winarni
Petugas yang dinilai : Wulan

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Pendaftaran
Bulan : Tanggal 31 Januari 2023 (minggu 5)
PetugasPenilai : Ida wulan
Petugas yang dinilai : Jeany

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
UPTD PUSKESMAS MANYARAN
JL. Abdul Rahman Saleh 267 Semarang Telp.(024) 7601883
E-mail : puskesmas.manyaran@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAKAIAN APD

Ruang : Konsultasi
Bulan : Tanggal 31 Januari 2023 (minggu 5)
PetugasPenilai : Airin
Petugas yang dinilai : Sri winarni

No IndikatorPenilaian Ya Tidak Keterangan

1 Petugasmelakukankebersihantangansebelummemakai V
APD

2 Petugasmenggunakanpenutupkepala

3 Petugasmenggunakankacamata google dan perisai

4 wajahPetugasmenggunakan masker V

5 Petugasmenggunakansarungtangan (Handscoon)

6 Petugasmenggunakangaunpelindung V

7 Petugasmenggunakan alas kaki tertutup V

8 Petugasmelakukankebersihantangansesudahtindakan V

Total

ProsentaseKepatuhan Total ya X 100%

Total ya dan tidak 100%

PJ PPI

Dr.OptieArdhaBerliana
NIP. 19920223 201902 2 002

Anda mungkin juga menyukai