SURAT PERINGATAN “A “

No : 00 /SP/SDM/……../ …../2023

UNTUK SAUDARA : …………..

UNIT KERJA/JAB : …………….
LOKASI KEJADIAN : ……………………….

Menurut catatan yang ada pada kami, Saudara telah melakukan pelanggaran sebagai
berikut :
Pulang tanpa ijin dan atay tanpa sepengetahuan pimpinan klinik dan meninggalkan
pelayanan estetika saat pelayanan pasien masih berlangsung

Berhubung dengan hal tersebut diatas, maka Sdr. Pada tanggal ……………….
telah dipanggil / diberi penjelasan / nasehat*) oleh atasan Sdr. Dengan tujuan agar Sdr.
Berusaha memperbaiki diri Sdr., maka dengan ini kami sampaikan kepada Sdr. SURAT
PERINGATAN TERTULIS I (PERTAMA) dan yang bersangkutan diberikan sanksi
mutasi ke ……………….
Sanksi ini yang berlaku untuk masa 6 (enam) bulan, terhitung mulai tanggal
dikeluarkan Surat ini.

Sekiranya ada perobahan / perbaikan dalam masa tersebut diatas, kami akan memaafkan
dan melupakan apa yang telah terjadi.

Besar harapan kami, bahwa SURAT PERINGATAN TERTULIS I (PERTAMA) ini

adalah untuk yang terakhir bagi Sdr, dan semoga kerja sama yang lebih erat antara kita
akan dapat pulih kembali.

*) Coret yang tidak perlu

Klinik ………………..
Bengkulu, ………………..
Karyawan Yang Bersangkutan Pimpinan Klinik

( …………….) (dr ………………………….)

Tembusan disampaikan kepada :

1. Direktur Utama
2. Direktur Umum dan Keuangan
3. Direktur Medik
4. Unit kerja Ybs
5. Arsip