KOMPETENSI INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM/PORTOFOLIO

N JABATAN DOKUMEN KETERANGAN

O TERAMPIL NO REG NAMA TTD
1 Melakukan FC Kartu Ibu dan 00010122 Nikmatul Mazidah
pengkajian ibu askeb soap 00020122 Minarsih
hamil fisiologis 00030122 Yuliatus Sofi
00040122 Rohima
00050122 Siti Muamaroh
00020222 Ida Kurniawati
00030222 Suharti
00040222 Hofiyah
00050222 Mega Laiza
00060222 Sella Puriani
00070222 Almaida
00010322 Riska Asmudianti
00020322 Ayu Agustin
00030322 Lusia Agustini
00010422 Robiatul Adawiyah
00060422 Umrotul
00010522 Wahyuni
00020522 Siti Fatimah
00030522 Lailatul Imiyah
00050522 Umanah
2 Melakukan FC Kartu Ibu dan 00010122 Nikmatul Mazidah
pemeriksaan Lembar hasil 00020122 Minarsih
laboratorium laboratorium 00030122 Yuliatus Sofi
sederhana pada sederhana pada 00040122 Rohima
pelayanan pelayanan 00050122 Siti Muamaroh
kebidanan kebidanan 00020222 Ida Kurniawati
00030222 Suharti
00040222 Hofiyah
00050222 Mega Laiza
00060222 Sella Puriani
 00070222 Almaida
00010322 Riska Asmudianti
00020322 Ayu Agustin
00030322 Lusia Agustini
00010422 Robiatul Adawiyah
00060422 Umrotul
00010522 Wahyuni
00020522 Siti Fatimah
00030522 Lailatul Imiyah
00050522 Umanah
3 Merencanakan FC Kartu Ibu dan 00010122 Nikmatul Mazidah
asuhan kebidanan Lembar askeb 00020122 Minarsih
kasus fisiologis soap 00030122 Yuliatus Sofi
sesuai kesimpulan 00040122 Rohima
00050122 Siti Muamaroh
00020222 Ida Kurniawati
00030222 Suharti
00040222 Hofiyah
00050222 Mega Laiza
00060222 Sella Puriani
00070222 Almaida
00010322 Riska Asmudianti
00020322 Ayu Agustin
00030322 Lusia Agustini
00010422 Robiatul Adawiyah
00060422 Umrotul
00010522 Wahyuni
00020522 Siti Fatimah
00030522 Lailatul Imiyah
00050522 Umanah
4 Memfasilitasi FC Kartu Ibu dan 00010122 Nikmatul Mazidah
informed choice Lembar informed 00020122 Minarsih
 dan informed consent 00030122 Yuliatus Sofi
consent 00040122 Rohima
00050122 Siti Muamaroh
00020222 Ida Kurniawati
00030222 Suharti
00040222 Hofiyah
00050222 Mega Laiza
00060222 Sella Puriani
00070222 Almaida
00010322 Riska Asmudianti
00020322 Ayu Agustin
00030322 Lusia Agustini
00010422 Robiatul Adawiyah
00060422 Umrotul
00010522 Wahyuni
00020522 Siti Fatimah
00030522 Lailatul Imiyah
00050522 Umanah
5 Melakukan Lembar hasil 00010122 Nikmatul Mazidah
Tindakan Tindakan 00020122 Minarsih
pencegahan infeksi pencegahan 00030122 Yuliatus Sofi
infeksi dan 00040122 Rohima
Lembar SOP 00050122 Siti Muamaroh
00020222 Ida Kurniawati
00030222 Suharti
00040222 Hofiyah
00050222 Mega Laiza
00060222 Sella Puriani
00070222 Almaida
00010322 Riska Asmudianti
00020322 Ayu Agustin
00030322 Lusia Agustini
00010422 Robiatul Adawiyah
 00060422 Umrotul
00010522 Wahyuni
00020522 Siti Fatimah
00030522 Lailatul Imiyah
00050522 Umanah
6 Memberikan FC Kartu ibu dan 00010122 Nikmatul Mazidah
vitamin/suplemen askeb soap 00020122 Minarsih
pada klien/asuhan 00030122 Yuliatus Sofi
kebidanan kasus 00040122 Rohima
fisiologis 00050122 Siti Muamaroh
00020222 Ida Kurniawati
00030222 Suharti
00040222 Hofiyah
00050222 Mega Laiza
00060222 Sella Puriani
00070222 Almaida
00010322 Riska Asmudianti
00020322 Ayu Agustin
00030322 Lusia Agustini
00010422 Robiatul Adawiyah
00060422 Umrotul
00010522 Wahyuni
00020522 Siti Fatimah
00030522 Lailatul Imiyah
00050522 Umanah
7 Melaksanakan Laporan 11 Jan 2022 Dihadirin 10 orang
didusun Banjar
kegiatan asuhan pelaksanaan
Kejen
pada kelas ibu kegiatan asuhan 25 Januari Dihadirin 10 orang
2022 didusun Banjar
hamil kebidanan
Kota
8 Feb 2022 Dihadirin 10 orang
didusun Tondo
Wulan
17 Feb 2022 Dihadirin 10 orang
didusun Tondo
Wulan
16 Mar Dihadirin 10 orang
 2022 didusun Jadirejo
13 Apr 2022 Dihadirin 10 orang
didusun Banjar
Tempuran
15 Apr 2022 Dihadirin 10 orang
didusun Jadirejo
14 Mei Dihadirin 10 orang
2022 didusun Banjar
Kota
3 Juni 2022 Dihadirin 10 orang
didusun Banjar
Kota
4 Juli 2022 Dihadirin 10 orang
didusun Jadirejo
18 Juli 2022 Dihadirin 10 orang
didusun Tondo
Wulan
8 Ags 2022 Dihadirin 10 orang
didusun Banjar
Kota
22 Ags Dihadirin 10 orang
2022 didusun Tondo
Wulan
13 Sept Dihadirin 10 orang
2022 didusun Jadirejo
15 Sept Dihadirin 10 orang
2022 didusun Tondo
Wulan
13 Okt 2022 Dihadirin 10 orang
didusun Banjar
Kota
20 Okt 2022 Dihadirin 10 orang
didusun Tondo
Wulan
11 Nov Dihadirin 10 orang
2022 didusun Banjar
Kejen
18 Nov Dihadirin 10 orang
2022 didusun Banjar
Kota
13 Des 2022 Dihadirin 10 orang
didusun Tondo
Wulan

8 Memberikan FC Kartu ibu dan 00010122 Nikmatul Mazidah

Komunikasi askeb soap 00020122 Minarsih
Informasi dan 00030122 Yuliatus Sofi
Edukasi (KIE) 00040122 Rohima
 tentang kesehatan 00050122 Siti Muamaroh
ibu pada 00020222 Ida Kurniawati
individu/keluarga 00030222 Suharti
sesuai 00040222 Hofiyah
dengan kebutuhan 00050222 Mega Laiza
00060222 Sella Puriani
00070222 Almaida
00010322 Riska Asmudianti
00020322 Ayu Agustin
00030322 Lusia Agustini
00010422 Robiatul Adawiyah
00060422 Umrotul
00010522 Wahyuni
00020522 Siti Fatimah
00030522 Lailatul Imiyah
00050522 Umanah
9 Melakukan FC Kartu Ibu, 003052022 Sri Wahyuni
pengkajian pada askeb soap dan 020062021 Fauzia
ibu bersalin Partograf 006052021 Sutik
fisiologis 000401221 Risqiatul K
000501222 Henik
000202221 Eka Dewi
000302221 Evi Wulandari
000402221 Riskan
000502221 Istiqomah
000602221 Noviana
000702221 Ernawati
00010322 Siti Khotijah
00020322 Almaida
00030322 Rohima
00010422 Elis Esmawati
00060422 Lailatul Ilmiyah
00010522 Khotimah
 00020522 Siti Mutmainah
00030522 Lilia R
00070522 Siti N
10 Melakukan FC Kartu Ibu dan 003052022 Sri Wahyuni
pengkajian pada askeb soap 020062021 Fauzia
ibu nifas 006052021 Sutik
000401221 Risqiatul K
000501222 Henik
000202221 Eka Dewi
000302221 Evi Wulandari
000402221 Riskan
000502221 Istiqomah
000602221 Noviana
000702221 Ernawati
00010322 Siti Khotijah
00020322 Almaida
00030322 Rohima
00010422 Elis Esmawati
00060422 Lailatul Ilmiyah
00010522 Khotimah
00020522 Siti Mutmainah
00030522 Lilia R
00070522 Siti N

Mengetahui Pasuruan, 25 Mei 2023

Kepala UOBF Puskesmas Sebani Pelaksana

dr. SRI SETYOJAYANTI SUKIRAH, Amd. Keb

Pembina Pengatur Tk I
NIP. 196909072008012023 NIP. 197404132008012007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com

1. SOAP Ny “Nikmatul Mazidah” umur 21 tahun GI P0000 ab000 UK 4 mgg , pp tes

positip
Tanggal : 14 Januari 2022 Semester: 1
S :Ibu Mengatakan mual+ muntah + hamil anak pertama. Hpht:27 -12-2021
O:
 k/u cukup
 tensi : 90/60 mmHg
 nadi : 80x/menit
 suhu : 36.2˚c
 RR : 20 x/menit
 Bb:46kg TB ;154 cm lila 22,5 cm
 TFU: belum teraba
A : GI P0000 ab000 UK 4 mgg dengan Emesis
P:
 Menjelaskan hasil pemeriksaan
 Memberikan konseling gizi seimbang porsi kecil tp sering
 Memberikan konseling untuk melakukan ANC terpadu
 Menganjurkan untuk kontrol ulang
 Memberi ibu obat , vitamin b6,bc dan kalk
 Melakukan pemeriksaan lab sederhana
 Melakukan dokumentasi

Mengetahui Banjar Kejen, 14 Januari 2022

Kepala UOBF Puskesmas Sebani Pelaksana

dr. SRI SETYOJAYANTI SUKIRAH, Amd. Keb

Pembina Pengatur Tk I
NIP. 196909072008012023 NIP. 197404132008012007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com

2. SOAP Ny “Minarsih” umur : 43 Thn tahun G VII P5005 ab 100 UK 8 mgg

Tanggal : 16 Januari 2022 Semester: 1
S : Ibu mengatakan , hamil anak ketujuh keguguran 1X ,mual + muntah
O:
 k/u cukup
 tensi : 110/70 mmHg
 nadi : 84x/menit
 suhu : 36.7˚c
 RR : 20 x/menit
 Bb:49kg TB ;150 cm lila 24 cm
 TFU: belum teraba
A : G VII P5005 ab 100 UK 8 mgg dg emesis
P:
 Menjelaskan hasil pemeriksaan
 Memberikan konseling gizi seimbang porsi kecil tp sering
 Memberikan konseling untuk melakukan ANC terpadu
 Menganjurkan untuk kontrol ulang
 Memberi ibu obat , vitamin b6,bc dan kalk
 Melakukan pemeriksaan lab sederhana
 Melakukan dokumentasi

Mengetahui Banjar Kejen, 16 Januari 2022

Kepala UOBF Puskesmas Sebani Pelaksana

dr. SRI SETYOJAYANTI SUKIRAH, Amd. Keb

Pembina Pengatur Tk I
NIP. 196909072008012023 NIP. 197404132008012007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com

3. SOAP Ny “Yuliatus Sofi” umur 21 tahun GI P0000 ab000 UK 12 mgg , pp tes positip
Tanggal : 26 Januari 2022 Semester: 1
S : Umur 21 tahun, hamil anak pertama
O:
 k/u cukup
 tensi : 100/70 mmHg
 nadi : 88x/menit
 suhu : 36.7˚c
 RR : 20 x/menit
 Bb:45kg TB ;154 cm lila 22 cm
A : GI P0000 ab000 UK 12 mgg dengan Emesis
P:
 Menjelaskan hasil pemeriksaan
 Memberikan konseling gizi seimbang porsi kecil tp sering
 Memberikan konseling untuk melakukan ANC terpadu
 Menganjurkan untuk kontrol ulang
 Memberi ibu obat , vitamin b6,bc dan kalk
 Melakukan pemeriksaan lab sederhana
 Melakukan dokumentasi

Mengetahui Banjar Kejen, 26 Januari 2022

Kepala UOBF Puskesmas Sebani Pelaksana

dr. SRI SETYOJAYANTI SUKIRAH, Amd. Keb

Pembina Pengatur Tk I
NIP. 196909072008012023 NIP. 197404132008012007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com
Tanggal Pelaksanaan : 14 Januari 2022
Pengamat & Koordinator PPI : Azzahra Santyasari Pratiwi
Nama Responden : Sukirah, Amd. Keb
Nama Pasien : Nikmatul Mazidah

6 LANGKAH MENCUCI TANGAN PELAKSANAAN

DENGAN HAND WASH YA TIDAK
1 Apakah petugas Membasahi kedua tangan dengan √
air mengalir dan menggunakan cairan sabun antiseptik
2 Apakah petugas Mengusap dan menggosok √
kedua punggung tangan secara bergantian
3 Apakah petugas menggosok sela sela jari tangan √
hingga bersih
4 Apakah petugas membersihkan ujung jari/ kuku jari seacra √
bergantian dengan posisi saling mengunci
5 Apakah petugas menggosok dan memutar kedua ibu jari √
seacar bergantian
6 Apakah petugas meletakkan ujung jari ke telapak tangan √
kemudian menggosok perlahan
PELAKSANAAN
5 MOMEN MENCUCI TANGAN
YA TIDAK
1 Sebelum kontak dengan pasien √
2 Sebelum tindakan aseptik √
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien √
4 Setelah kontak dengan pasien √
5 Setelah kontak dengan lingkungan setikar pasien √
Mengetahui,
Kepala UOBF Puskesmas Sebani Ketua Tim Mutu Koordinator PPI

dr. Sri Setyojayanti Drg. Iffatuz Zulfiyah Azzahra Santyasari Pratiwi

NIP. 19690907 200801 2 023 NIP. 1978041 201001 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com

Tanggal Pelaksanaan : 16 Januari 2022

Pengamat & Koordinator PPI : Azzahra Santyasari Pratiwi
Nama Responden : Sukirah, Amd. Keb
Nama Pasien : Minarsih

6 LANGKAH MENCUCI TANGAN PELAKSANAAN

DENGAN HAND WASH YA TIDAK
1 Apakah petugas Membasahi kedua tangan dengan √
air mengalir dan menggunakan cairan sabun antiseptik
2 Apakah petugas Mengusap dan menggosok √
kedua punggung tangan secara bergantian
3 Apakah petugas menggosok sela sela jari tangan √
hingga bersih
4 Apakah petugas membersihkan ujung jari/ kuku jari seacra √
bergantian dengan posisi saling mengunci
5 Apakah petugas menggosok dan memutar kedua ibu jari √
seacar bergantian
6 Apakah petugas meletakkan ujung jari ke telapak tangan √
kemudian menggosok perlahan
PELAKSANAAN
5 MOMEN MENCUCI TANGAN
YA TIDAK
1 Sebelum kontak dengan pasien √
2 Sebelum tindakan aseptik √
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien √
4 Setelah kontak dengan pasien √
5 Setelah kontak dengan lingkungan setikar pasien √

Mengetahui,
Kepala UOBF Puskesmas Sebani Ketua Tim Mutu Koordinator PPI

dr. Sri Setyojayanti Drg. Iffatuz Zulfiyah Azzahra Santyasari Pratiwi

NIP. 19690907 200801 2 023 NIP. 1978041 201001 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com

Tanggal Pelaksanaan : 26 Januari 2022

Pengamat & Koordinator PPI : Azzahra Santyasari Pratiwi
Nama Responden : Sukirah, Amd. Keb
Nama Pasien : Yuliatus Sofi
6 LANGKAH MENCUCI TANGAN PELAKSANAAN
DENGAN HAND WASH YA TIDAK
1 Apakah petugas Membasahi kedua tangan dengan √
air mengalir dan menggunakan cairan sabun antiseptik
2 Apakah petugas Mengusap dan menggosok √
kedua punggung tangan secara bergantian
3 Apakah petugas menggosok sela sela jari tangan √
hingga bersih
4 Apakah petugas membersihkan ujung jari/ kuku jari seacra √
bergantian dengan posisi saling mengunci
5 Apakah petugas menggosok dan memutar kedua ibu jari √
seacar bergantian
6 Apakah petugas meletakkan ujung jari ke telapak tangan √
kemudian menggosok perlahan
PELAKSANAAN
5 MOMEN MENCUCI TANGAN
YA TIDAK
1 Sebelum kontak dengan pasien √
2 Sebelum tindakan aseptik √
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien √
4 Setelah kontak dengan pasien √
5 Setelah kontak dengan lingkungan setikar pasien √
Mengetahui,
Kepala UOBF Puskesmas Sebani Ketua Tim Mutu Koordinator PPI

dr. Sri Setyojayanti Drg. Iffatuz Zulfiyah Azzahra Santyasari Pratiw

NIP. 19690907 200801 2 023 NIP. 1978041 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com

LAPORAN PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM SEDERHANA

Nama : Nikmatul Mazidah Tanggal : 14 Januari 2022
Umur : 21 tahun No : 00010122
Jenis Kelamin: Perempuan

Jenis
Satuan Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hemoglobin Gr/dl 10.6 gr% 11-16
(Hb)
GDS mg/dl - Puasa: 60-110
Sewaktu: 70-140
Kolesterol mg/dl - 150-220
Asam Urat mg/dl - L: 3,4-7,0
P: 2,4-5,7
DDR - - Negatif
RDT - - Negatif
Sputum BTA - - Negatif
Golongan - - -
Darah
Planotest - + (positip) -
Pemeriksaan - - Kuning
Urine (warna)
Pemeriksaan - - Jernih
Urine
(Kejernihan)
Pemeriksaan - - Negatif
Urine (albumin)
Pemeriksaan - - Normal
Urine (Glukosa)

Mengetahui Banjar Kejen, 14 Januari 2022

Kepala UOBF Puskesmas Sebani Pelaksana

dr. SRI SETYOJAYANTI SUKIRAH, Amd. Keb

Pembina Pengatur Tk I
NIP. 196909072008012023 NIP. 197404132008012007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com

LAPORAN PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM SEDERHANA

Nama : Minarsih Tanggal : 16 Januari 2022
Umur : 43 tahun No : 00020122
Jenis Kelamin: Perempuan

Jenis
Satuan Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hemoglobin Gr/dl 12.9 gr% 11-16
(Hb)
GDS mg/dl - Puasa: 60-110
Sewaktu: 70-140
Kolesterol mg/dl - 150-220
Asam Urat mg/dl - L: 3,4-7,0
P: 2,4-5,7
DDR - - Negatif
RDT - - Negatif
Sputum BTA - - Negatif
Golongan - - -
Darah
Planotest - + (positip) -
Pemeriksaan - - Kuning
Urine (warna)
Pemeriksaan - - Jernih
Urine
(Kejernihan)
Pemeriksaan - - Negatif
Urine (albumin)
Pemeriksaan - - Normal
Urine (Glukosa)

Mengetahui Banjar Kejen, 16 Januari 2022

Kepala UOBF Puskesmas Sebani Pelaksana

dr. SRI SETYOJAYANTI SUKIRAH, Amd. Keb

Pembina Pengatur Tk I
NIP. 196909072008012023 NIP. 197404132008012007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com

LAPORAN PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM SEDERHANA

Nama : Yuliatus Sofi Tanggal : 26 Januari 2022
Umur : 21 tahun No : 00030122
Jenis Kelamin: Perempuan

Jenis
Satuan Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hemoglobin Gr/dl 10.6 gr% 11-16
(Hb)
GDS mg/dl - Puasa: 60-110
Sewaktu: 70-140
Kolesterol mg/dl - 150-220
Asam Urat mg/dl - L: 3,4-7,0
P: 2,4-5,7
DDR - - Negatif
RDT - - Negatif
Sputum BTA - - Negatif
Golongan - - -
Darah
Planotest - + (positip) -
Pemeriksaan - - Kuning
Urine (warna)
Pemeriksaan - - Jernih
Urine
(Kejernihan)
Pemeriksaan - - Negatif
Urine (albumin)
Pemeriksaan - - Normal
Urine (Glukosa)

Mengetahui Banjar Kejen, 26 Januari 2022

Kepala UOBF Puskesmas Sebani Pelaksana

dr. SRI SETYOJAYANTI SUKIRAH, Amd. Keb

Pembina Pengatur Tk I
NIP. 196909072008012023 NIP.197404132008012007
 BUKTI FOTO KEGIATAN IBU HAMIL
Tanggal : 13 Oktober 2022
Hari : Kamis
Tempat : Dusun Banjar Kota

Tanggal : 20 Oktober 2022

Hari : Kamis
Tempat : Dusun Tondo Wulan
Tanggal : 13 September 2022
Hari : Selasa
Tempat : Dusun Jadirejo

Tanggal : 15 September 2022

Hari : Kamis
Tempat : Dusun Tondowulan
Tanggal : 11 November 2022
Hari : Jumat
Tempat : Dusun Banjar Kejen

Tanggal : 18 November 2022

Hari : Jumat
Tempat : Dusun Banjar Kejen
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos: 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com

I. Dasar :
II. Maksud Tujuan :
III. Waktu Pelaksanaan :
IV. Nama Petugas :
V. Daerah Tujuan/ Instansi yang dikunjungi :
VI. Hadir dalam pertemuan :
VII. Petunjuk/ arahan yang diberikan/ hasil kegiatan :
No Tanggal Tujuan Hasil Kegiatan

VIII. Masalah/ Temuan :

IX. Saran Tindakan :
X. Lain-Lain :
XI. Kesimpulan :

Pasuruan,
Pelapor

Sukirah, Amd. Keb

NIP. 19740413200801
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos: 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com

I. Dasar :
II. Maksud Tujuan :
III. Waktu Pelaksanaan :
IV. Nama Petugas :
V. Daerah Tujuan/ Instansi yang dikunjungi :
VI. Hadir dalam pertemuan :
VII. Petunjuk/ arahan yang diberikan/ hasil kegiatan :
No Tanggal Tujuan Hasil Kegiatan

VIII. Masalah/ Temuan :

IX. Saran Tindakan :
X. Lain-Lain :
XI. Kesimpulan :

Pasuruan,
Pelapor

Sukirah, Amd. Keb

NIP. 19740413200801
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS SEBANI
Jalan Desa Sebani Pandaan Pasuruan Kode Pos: 67156
E-mail : pkmsebani2015@gmail.com

I. Dasar :
II. Maksud Tujuan :
III. Waktu Pelaksanaan :
IV. Nama Petugas :
V. Daerah Tujuan/ Instansi yang dikunjungi :
VI. Hadir dalam pertemuan :
VII. Petunjuk/ arahan yang diberikan/ hasil kegiatan :
No Tanggal Tujuan Hasil Kegiatan

VIII. Masalah/ Temuan :

IX. Saran Tindakan :
X. Lain-Lain :
XI. Kesimpulan :

Pasuruan,
Pelapor

Sukirah, Amd. Keb

NIP. 19740413200801