Kode: A.

2
FORM PROFIL
Revisi : 0
DAERAH TUGAS DA’I TANGGUH
Tanggal :

1. KONDISI GEOGRAFIS DAN BUDAYA DI WILAYAH TUGAS

1.1. Wilayah
Alamatlengkap
a. Jalan : ..................................................................................................
b. Kelurahan?Desa : ..................................................................................................
c. Kecamatan : ..................................................................................................
d. Kab/Kota : ..................................................................................................
1.2. Akses transportasi : .........................................(contoh: ojeg, angkot, ataulainnya)
1.3. Tipologi daerah : Pegunungan/pantai *
1.4. Suku penduduk : ..................................................................................................
(sebutkan beberapa)
1.5. Jarak perjalanan dari : .......... km dengan waktu ........... jam/menit &
rumah ke lokasi tugas
* coret yang tidak perlu
2. FASILITAS UMUM
2.1. Sekolah
a. SD Ada Tidak
 Kode: A.2
FORM PROFIL
Revisi : 0
DAERAH TUGAS DA’I TANGGUH
Tanggal :

b. SMP/MTs Ada Tidak

c. SMA/MA Ada Tidak
d. PT Ada Tidak
2.2. TPA/PAUD Ada Tidak
2.3. Kesehatan Puskesmas Rumah Sakit Klinik
2.4. Tempat ibadah Masjid Musholla Tempat ibadah lain
(gereja/lainnya ........................)
2.5. Kondisi jalan Aspal Tanah Berbatuan
2.6. Pasar Tradisional Minimarket
2.7. Jaringan listrik Ada Tidak
2.8. Jaringan telpon Ada Tidak
2.9. Air bersih Ada Tidak

3. KELEMBAGAAN TINGKAT DESA

3.1. Koperasi Simpan Pinjam/ BMT Ada Tidak
3.2. Bank Ada Tidak
3.3. Badan Pemusyawarahan Desa (BPD) Ada Tidak
3.4. LKMD Ada Tidak
3.5. Karangtaruna Ada Tidak
3.6. Pemberdayaan Kesejahteraan Ada Tidak
Keluarga (PKK)
4.3.7.
MATA PENCAHARIAN
Kelompok tani MASYARAKAT Ada Prosen (%) *
Tidak
(kisaran)
4.1. PNS Ada Tidak ...................
4.2. Petani Ada Tidak ...................
4.3. Peternak Ada Tidak ...................
4.4. Pengrajin Ada Tidak ...................
4.5. Pedagang Ada Tidak ...................
4.6. Lainnya ......................................... Ada Tidak ...................
100%
4.7. Rata-rata penghasilan masyarakat ≤ 1 juta ≥
1juta
 Kode: A.2
FORM PROFIL
Revisi : 0
DAERAH TUGAS DA’I TANGGUH
Tanggal :

5. AKTIFITAS KEAGAMAAN
5.1. Warga melakukan sholat fardhu di Ada (banyak/sedikit) * Tidak
masjid secara berjama’ah
5.2. Kajian Islam secara Rutin (per Kadang-kadang
rutin/insidentil (kadang-kadang) minggu/bulan) *
5.3. Kemampuan rata-rata warga Bisa (...... %) Tidakbisa (.....%)
membaca Qur’an
5.4. Jumlah jamaáh yang dibina ......... orang

6. DESKRIPSI WILAYAH TUGAS

Ceritakan secara singkat kondisi wilayah di tempat tugas yang menarik menurut Anda
selaku Da’i (boleh dideskripsikan oleh BMH Perwakilan Gerai setempat)
 Kode: A.2
FORM PROFIL
Revisi : 0
DAERAH TUGAS DA’I TANGGUH
Tanggal :

BMH Perwakilan JATIM Gerai .................................

..........................., ......................20....

...............................................................
Manager