Kuesioner Kebersihan, Sanitasi, dan Drainase

No Pernyataan Ya Tidak
1. Terdapat jadwal dan program kebersihan sekolah
2. Memiliki program pembinaan terkait kebersihan sekolah
3. Ada sistem pengontrol kebersihan sekolah
4. Melakukan survey limbah kantin dan upaya menguranginya
5. Sekolah menyediakan perlengkapan kebersihan
6. Melakukan pembuatan kompos dari limbah kantin
7. Memonitor jumlah dan jenis sampah sekolah
8. Memiliki program sekolah sehat
9. Sekolah memfasilitasi siswa peduli mengenai dampak lingkungan
terhadap perubahan iklim.
10. Belajar budaya bersih Negara lain

Kuesioner Pengelolaan Sampah

No Pernyataan Ya Tidak
1 Sekolah mempunyai kebijakan terkait sampah
2 Kebijakan sudah dilakukan.
3 Jika belum, sekolah menyelesaikan isu tersebut
4 Jumlah tempat sampah mencukupi
5 Ada tempat sampah terpilah
6 Ada survey tentang sampah
7 Tempat sampah diletakkan dengan tepat
8 Siswa mengamati jenis sampah
9 Pemberian reward/ sanksi jika siswa melakukan pelanggaran
mengenai kebijakan terkait sampah.
10 Adakan aksi pungut sampah

Kuesioner Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman

No Pernyataan Ya Tidak
1 Sekolah mempunyai etika merawat tumbuhan
2 Terdapat area untuk berkembangnya pohon dan tanaman
3 Pengunjung mengenali bahwa sekolah peduli semua pohon dan
tanaman
4 Ada pengecekan secara berkala/monitoring terhadap kehidupan
tumbuhan di sekolah.
 5 Data lengkap monitoring
6 Ada pembelajaran diluar kelas
Sekolah memfasilitasi mengenal keanekaragaman tumbuhan tingkat
7
lokal setiap tahun
8 Sekolah sebagai lahan pengembangan tumbuhan
9 Ada ekosistem yang mudah dipantau sekolah
10 Meggunakan area sekolah untuk merawat tanaman

Kuesioner Konservasi Air

No Pernyataan Ya Tidak
1 Sekolah memiliki data penggunaan air
2 Ada system pengontrol penggunaan air
3 Sekolah melakukan penggantian kran rusak
4 Ada kontrol air di toilet
5 Volume air kecil terkontrol di toilet
6 Siswa tahu cara menjernihkan air
7 Siswa paham siklus air
8 Air hujan ditampung dan dimanfaatkan sekolah
9 Terdapat tampungan air hujan untuk menyiram tanaman
10 Meneliti sumber polusi air sederhana

Kuesioner Konservasi Energi

No Pernyataan Ya Tidak
1 Sekolah mempunyai kebijakan terkait penghematan energi
2 Kebijakan penghematan energi sudah dilakukan.
3 Semua warga sekolah telah melaksanakan penghematan energi.
4 Sanksi bagi yang melanggar kebijakan penghematan energi
5 Menggunakan energi selain listrik
6 Penggunaan lampu hemat energi
7 Dapat mengidentifikasi sumber energi alternatif
8 Sekolah memanfaatkan sumber energi alternatif
9 Identifikasi sumber energi penghasil emisi
10 Menerapkan transportasi hijau

Kuesioner Terkait PRLH

No Pernyataan Ya Tidak
Sekolah memiliki data pengadaan program inovasi terkait penerapan
1
PRLH
Sekolah memiliki kriteria kegiatan diadakan program inovasi terkait
2
penerapan PRLH
Sekolah memiliki upaya untuk meningkatkan kebersihan fungsi
3
sanitasi dan drainase
Sekolah memiliki upaya pengoptimalan dalam pengelolaan sampah
4
di lingkungan sekitarnya
Sekolah Memiliki upaya pengontrolan penanaman pohon dan
5
pemeliharaan tanaman
6 Sekolah memiliki upaya mengefektifkan konservasi air
7 Sekolah memiliki upaya untuk meningkatkan konservasi energi
Upaya-upaya peningkatan pengelolaan terkait PRLH diketahui
8
seluruh warga sekolah
Terdapat control upaya peningkatan pengelolaan lingkungan sekolah
9
secara teratur
Warga sekolah telah melakukan upaya-upaya inovasi tentang
10
peningkatan pengelolaan lingkungan sekolah