CONTOH FORMAT LAPORAN KIA

K1 AKSES:

K1 MURNI:………………..

TOTAL K1: RR(RESIKO RENDAH):…………………….. RT (RESIKO TINGGI):……………….

K4 PWS:………………………..

K4 INM:………….

PARTUS:………………….

K5:……………… K6:……………..

BUMIL KEK BARU:…………………. HPL: RR:…………… RT:…………….

SISA BUMIL: RR:…………………….. RT:……………………….

BUMIL OBESITAS (SESUAI IMT):

RS : L:…………. P:…………. (SC/N) PMB: L:………….. P:…………….. KLINIK: L:………………. P:……………

PKM: L:………… P:………………

KOMPLIKASI MATERNAL:

(ABORTUS, HYPEREMESIS, KPD, PE, HIV, HBSAG (+), PARTUS LAMA, PERDARAHAN KEHAMILAN, GEMELI,
PERDARAHAN PERSALINAN, HPP (PERDARAHAN NIFAS), INFEKSI, TBC (+), JANTUNG, DM)

KOMPLIKASI NEONATAL:

(ASFIKSIA, PREMATURE, INFEKSI, TETATUS NEONATURUM, TRAUMA LAHIR, KELAINAN BAWAAN, BBLR)

BAYI

KN MURNI: L/P DDTK: L/P

KN 2 : L/P PR: L/P

KN 3 (LENGKAP): L/P

BALITA

DDTK: L/P PR: L/P

APRAS

DDTK: L/P PR: L/P

NB: UNTUK BAYI BBLR, GEMELI, AKI, AKB DI TULIS LENGKAP

NAMA IBU/AYAH:

TANGGAL LAHIR:

TEMPAT LAHIR: ……………… (NORMAL/SC)

JK: BB/PB

PENYEBAB BBL (KMK, IBU KEK, PREMATURE, GEMELI