PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
Jln Pelajar Pekan Tebih Kec. Kepenuhan Hulu Kode Pos 28559
E-mail Puskesmaskep@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU

KABUPATEN ROKAN HULU
NOMOR : 440/SK/PKM-KH/I/2023/23

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENETAPAN AGEN PERUBAHAN

UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU KABUPATEN ROKAN HULU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka Perubahan Pola Pikir dan Budaya Kerja Di
UPTD Puskesmas Kepenuhan Hulu, maka dalam menetapkan
Agen Penetapan Perubahan perlu disusun kriteria agen
perubahan;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a, maka perlu menetapkan kriteria dan Agen Perubahan
itu dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kepenuhan
Hulu;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara

Negara yang Bersih dan Bebas Korupsi, Kolusi Dan Nepotisme;

2. Undang-undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang

Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi;

3. Undang-undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Tindak

Pidana Korupsi;

4. Peraturan Presiden Nomor 55 Tahun 2012 tentang Strategi

Nasional Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi Jangka
Panjang Tahun 2012-2025 dan Jangka Menengah Tahun
2012-2014;

5. Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2014 tentang Aksi

pencegahan dan pembrantasan korupsi;
 6. Peraturan Mentri Pendayagunaan Aparatul Negara dan
Birokrasi republic Indonesia Nomor 52 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Pembangunan Zona Integritas Menuju wilayah bebas
korupsi dan wilayah birokrasi bersih dan melayani di
lingkungan instansi pemerintah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU

PENETAPAN AGEN PERUBAHAN DI UPTD PUSKESMAS
KEPENUHAN HULU

Kesatu : Kriteria Agen perubahan yang digunakandalam menetapkan agen

perubahan yang sesuai dalam pembangunan zona integritas,
dalam merobah pola pikir dan budaya kerja terdapat dalam
lampiran 1 keputusan ini;

Kedua : Tim Agen perubahan di UPTD Puskesmas Kepenuhan Hulu yang

terpilih ditetapkan pada lampiran ke II di surat keputusan ini;

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

akan ditinjau kembali jika terdapat kekeliruan di dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Pekan Tebih

pada tanggal : Juli 2023

KEPALA UPTD
PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
KABUPATEN ROKAN HULU

ZAMZAMI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
KEPENUHAN HULU
TENTANG : KRITERIA PENETAPAN AGEN
PERUBAHAN
NOMOR : 440/SK/PKM-KH/I/2023/
TANGGAL : 04 Januari 2023

KRITERIA PENETAPAN AGEN PERUBAHAN

DI PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
TAHUN 2023

NO JENIS PERUBAHAN/BIDANG KRITERIA

a. Terdapat ide/gagasan baru yang belum

pernah dilakukan sebelumnya
b. Terdapat langkah lanjutan sebagai hasil
c. Adanya ide baru, dengan kajian seksama
1 INOVASI
untuk hasil yang maksimal
d. Adanya perbaikan yang sistematis atas
hasil inovasi yang bermanfaat.

a. Kompetensi seseorang dalam

2 PROFESIONALISME
melaksanakan tugasnua secara baik dan
benar dalam bidang tertentu
b. Komitmen dari para anggota dari sebuah
profesi untuk meningkatkan kemampuan
dari seorang staff

3 KEJUJURAN DAN KETELITIAN a. Sikap atau sifat seseorang yang

menyatakan sesuatu dengan
sesungguhnya dan apa adanya, tidak
ditambahi atau dikurangi
b. Kesesuaian diantara data pengukuran
yang sama yang dilakukan secara
berulang
 a. Aturan yang didasarkan pada aturan
tingkahlaku yang biasanya berlaku
dalam masyarakat
4 KESOPANAN DAN KERAMAHAN
b. Kebaikan hati dan keakraban dalam
bergaul

a. Memimpin dan merencanakan

peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
b. Merancang proses klinis baru dan
proses managerial dengann benar
5 MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
c. Pengukuran melalui pengumpulan
data menganalisis data
d. Menerapakan dan melanjutkan
perubahan yang menghasilkan
perbaikan.

Ditetapkan di : Pekan Tebih

pada tanggal : 04 Januari 2023

KEPALA UPTD
PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
KABUPATEN ROKAN HULU

ZAMZAMI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
II KEPENUHAN HULU
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
PENETAPAN AGEN
PERUBAHAN
NOMOR : 440/SK/PKM-KH/I/2023/
TANGGAL : 04 Januari 2023

AGEN PERUBAHAN ( ROLE MODEL )

DI PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
TAHUN 2023

NO KEDUDUKAN JABATAN

1 dr.YULIAWATI AGEN PERUBAHAN PROFESI DOKTER

AGEN PERUBAHAN PROFESI DOKTER

2 drg. ADE LILICK RINIKE ROSPAN
GIGI

3 Ns.UMI SALAMAH,S.Kep AGEN PERUBAHAN PROFESI PERAWAT

4 ERVIDA SIREGER AMd.Keb AGEN PERUBAHAN PROFESI BIDAN

Ditetapkan di : Pekan Tebih

pada tanggal : 04 Januari 2023

KEPALA UPTD
PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
KABUPATEN ROKAN HULU

ZAMZAMI