LAPORAN PENDAHULUAN

FEBRIS

DISUSUN OLEH

SURYANI

PO71202210087

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

TAHUN 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
FEBRIS

A.    KONSEP DASAR PENYAKIT

1.     DEFINISI
Demam adalah peningkatan titik patokan (set point) suhu di hipotalamus
(Elizabeth J. Corwin, 2010). Dikatakan demam jika suhu orang menjadi lebih dari
37,5 ºC (E. Oswari, 2009). Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam
leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat
berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang
tidak berdasarkan suatu infeksi (Sjaifoellah Noer, 2008).
Demam berarti suhu tubuh diatas batas normal biasa, dapat disebabkan oleh
kelainan dalam otak sendiri atau oleh zat toksik yang mempengaruhi pusat
pengaturan suhu, penyakit-penyakit bakteri, tumor otak atau dehidrasi.
Demam adalah keadaan dimana terjadi kenaikan suhu hingga 38⁰C atau
lebih. Ada juga yang yang mengambil batasan lebih dari 37,8⁰C.Sedangkan bila
suhu tubuh lebih dari 40⁰C disebut demam tinggi (hiperpireksia)(Julia, 2000).

Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain:

a.      Demam septik
Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari
dan turun kembali ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai
keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun
ketingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.

b.     Demam remiten

Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan
normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat
dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat demam septik.
c.      Demam intermiten
Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu
hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana
dan bila terjadi dua hari terbebas demam diantara dua serangan demam
disebut kuartana.
d.     Demam kontinyu
Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada
tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
e.      Demam siklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh
beberapa periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti
oleh kenaikan suhu seperti semula. Suatu tipe demam kadang-kadang
dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu misalnya tipe demam intermiten
untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat
dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas seperti : abses,
pneumonia, infeksi saluran kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali
tidak dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas. Dalam
praktek 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami, pada
dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influensa atau
penyakit virus sejenis lainnya. Namun hal ini tidak berarti kita tidak harus
tetap waspada terhadap infeksi bakterial.

Jenis Demam Ciri-ciri

Demam septik Malam hari suhu naik sekali, pagi hari turun
hingga diatas normal, sering disertai menggigil
dan berkeringat
Demam remitten Suhu badan dapat turun setiap hari tapi tidak
pernah mencapai normal. Perbedaan suhu
mungkin mencapai 2 derajat namun perbedaannya
tidak sebesar demam septik.
Demam intermiten Suhu badan turun menjadi normal selama
 beberapa jam dalam satu hari. Bila demam terjadi
dua hari sekali disebut tertiana dan apabila terjadi
2 hari bebas demam diantara 2 serangan demam
disebut kuartana.
Demam kontinyu Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih
dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus
menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia

2.     ETIOLOGI
Menurut Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal 2000 bahwa etiologi
febris,diantaranya
a.      Suhu lingkungan.
b.     Adanya infeksi.
c.      Pneumonia.
d.     Malaria.
e.      Otitis media.
f.      Imunisasi

3.     MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala terjadinya febris adalah:
a.      Anak rewel (suhu lebih tinggi dari 37,8⁰C - 40⁰C)
b.     Kulit kemerahan
c.      Hangat pada sentuhan
d.     Peningkatan frekuensi pernapasan
e.      Menggigil
f.      Dehidrasi
g.     Kehilangan nafsu makan

Banyak gejala yang menyertai demam termasuk gejala nyeri punggung, anoreksia
dan somlolen. Batasan mayornya yaitu suhu tubuh lebih tinggi dari 37,5⁰C - 40⁰C, kulit
hangat, takichardi, sedangkan batasan karakteristik minor yang muncul yaitu kulit
kemerahan, peningkatan kedalaman pernapasan, menggigil/merinding perasaan hangat dan
 dingin, nyeri dan sakit yang spesifik atau umum (misal: sakit kepala verigo), keletihan,
kelemahan, dan berkeringat (Isselbacher. 1999, Carpenito. 2000).

4.     PATOFISIOLGI
Demam adalah sebagai mekanisme pertahanan tubuh (respon imun) anak terhadap
infeksi atau zat asing yang masuk ke dalam tubuhnya. Bila ada infeksi atau zat asing
masuk ke tubuh akan merangsang sistem pertahanan tubuh dengan dilepaskannya pirogen.
Pirogen adalah zat penyebab demam, ada yang berasal dari dalam tubuh (pirogen endogen)
dan luar tubuh (pirogen eksogen) yang bisa berasal dari infeksi oleh mikroorganisme atau
merupakan reaksi imunologik terhadap benda asing (non infeksi). Zat pirogen ini dapat
berupa protein, pecahan protein, dan zat lain, terutama toksin polisakarida, yang dilepas
oleh bakteri toksik yang dihasilkan dari degenerasi jaringan tubuh menyebabkan demam
selama keadaan sakit.
Mekanisme demam dimulai dengan timbulnya reaksi tubuh terhadap pirogen. Pada
mekanisme ini, bakteri atau pecahan jaringan akan difagositosis oleh leukosit darah,
makrofag jaringan, dan limfosit pembunuh bergranula besar. Seluruh sel ini selanjutnya
mencerna hasil pemecahan bakteri ke dalam cairan tubuh, yang disebut juga zat pirogen
leukosit.
Pirogen selanjutnya membawa pesan melalui alat penerima (reseptor) yang terdapat
pada tubuh untuk disampaikan ke pusat pengatur panas di hipotalamus. Dalam hipotalamus
pirogen ini akan dirangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan
produksi prostaglandin (PGEZ). Ini akan menimbulkan reaksi menaikkan suhu tubuh
dengan cara menyempitkan pembuluh darah tepi dan menghambat sekresi kelenjar
keringat. Pengeluaran panas menurun, terjadilah ketidakseimbangan pembentukan dan
pengeluaran panas. Inilah yang menimbulkan demam pada anak. Suhu yang tinggi ini akan
merangsang aktivitas “tentara” tubuh (sel makrofag dan sel limfosit T) untuk memerangi
zat asing tersebut dengan meningkatkan proteolisis yang menghasilkan asam amino yang
berperan dalam pembentukan antibodi atau sistem kekebalan tubuh.
 5. PATWAYS

Bakteri Virus

Reaksi obat Infeksi Endotoksin Zat peradangan Pirogenik lain

Monosit makrofag
sel kupfer

Respon hipotalamus
anterior Kesan psikis tidak enak

Gangguan psikis

Penigkatan titik
penyetelan suhu Demam Dx. Cemas

Vasidolatasi
kulit Berkeringat

Dx. Resiko volume

Dx. Hipertermi cairan kurang dari
kebutuhan tubuh
6.     PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sebelum meningkat ke pemeriksaan-pemeriksaan yang mutakhir, yang siap tersedia
untuk digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat diperiksa
bebrapa uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar
tembus rutin.
Dalam tahap berikutnya dapat dipikirkan untuk membuat diagnosis dengan lebih
pasti melalui biopsy pada tempat- tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan
pemeriksaan seperti angiografi, aortografi, atau limfangiografi

7.     PENATALAKSANAAN
a.      Secara Fisik
Mengawasi kondisi klien dengan : Pengukuran suhu secara berkala setiap 4-6 jam.
Perhatikan apakah anak tidur gelisah, sering terkejut, atau mengigau. Perhatikan pula
apakah mata anak cenderung melirik ke atas atau apakah anak mengalami kejang-
kejang. Demam yang disertai kejang yang terlalu lama akan berbahaya bagi
perkembangan otak, karena oksigen tidak mampu mencapai otak. Terputusnya suplai
oksigen ke otak akan berakibat rusaknya sel-sel otak. Dalam keadaan demikian, cacat
seumur hidup dapat terjadi berupa rusaknya fungsi intelektual tertentu.
1.     Bukalah pakaian dan selimut yang berlebihan
2.     Memperhatikan aliran udara di dalam ruangan
3.     Jalan nafas harus terbuka untuk mencegah terputusnya suplai oksigen ke
otak yang akan berakibat rusaknya sel-sel otak.
4.     Berikan cairan melalui mulut, minum sebanyak-banyaknyaMinuman yang
diberikan dapat berupa air putih, susu (anak diare menyesuaikan), air buah
atau air teh. Tujuannnya adalah agar cairan tubuh yang menguap akibat
naiknya suhu tubuh memperoleh gantinya.
5.     Tidur yang cukup agar metabolisme berkurang
6.     Kompres dengan air biasa pada dahi, ketiak,lipat paha. Tujuannya untuk
menurunkan suhu tubuh dipermukaan tubuh anak. Turunnya suhu tubuh
 dipermukaan tubuh ini dapat terjadi karena panas tubuh digunakan untuk
menguapkan air pada kain kompres. Jangan menggunakan air es karena justru akan
membuat pembuluh darah menyempit dan panas tidak dapat keluar. Menggunakan
alkohol dapat menyebabkan iritasi dan intoksikasi (keracunan).
7.     Saat ini yang lazim digunakan adalah dengan kompres hangat suam-suam
kuku. Kompres air hangat atau suam-suam kuku maka suhu di luar terasa
hangat dan tubuh akan menginterpretasikan bahwa suhu diluar cukup
panas. Dengan demikian tubuh akan menurunkan kontrol pengatur suhu di
otak supaya tidak meningkatkan pengatur suhu tubuh lagi. Di samping itu
lingkungan luar yang hangat akan membuat pembuluh darah tepi di kulit
melebar atau mengalami vasodilatasi, juga akan membuat pori-pori kulit
terbuka sehingga akan mempermudah pengeluaran panas dari tubuh.

b.     Obat-obatan Antipiretik

Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan suhu di pusat pengatur suhu
di hipotalamus. Antipiretik berguna untuk mencegah pembentukan prostaglandin
dengan jalan menghambat enzim cyclooxygenase sehinga set point hipotalamus
direndahkan kembali menjadi normal yang mana diperintah memproduksi panas
diatas normal dan mengurangi pengeluaran panas tidak ada lagi. Petunjuk
pemberian antipiretik:
1.     Bayi 6 – 12 bulan : ½-1 sendok the sirup parasetamol
2.     Anak 1 – 6 tahun : ¼-½ parasetamol 500 mg atau 1-1½ sendokteh
sirup parasetamol
3.     Anak 6 – 12 tahun : ½-1 tablet parasetamol 500 mg atau 2 sendok teh
sirup parasetamol.

Tablet parasetamol dapat diberikan dengan digerus lalu dilarutkan dengan air
atau teh manis. Obat penurun panas in diberikan 3 kali sehari.Gunakan sendok
takaran obat dengan ukuran 5 ml setiap sendoknya.
Pemberian obat antipiretik merupakan pilihan pertama dalam menurunkan
demam dan sangat berguna khususnya pada pasien berisiko, yaitu anak dengan
kelainan kardiopulmonal kronis kelainan metabolik, penyakit neurologis dan pada
 anak yang berisiko kejang demam.Obat-obat anti inflamasi, analgetik dan antipiretik
terdiri dari golongan yang bermacam-macam dan sering berbeda dalam susunan
kimianya tetapi mempunyai kesamaan dalam efek pengobatannya. Tujuannya
menurunkan set point hipotalamus melalui pencegahan pembentukan prostaglandin
dengan jalan menghambat enzim cyclooxygenase. Asetaminofen merupakan derivat
para -aminofenol yang bekerja menekan pembentukan prostaglandin yang disintesis
dalam susunan saraf pusat. Dosis terapeutik antara 10-15 mgr/kgBB/kali tiap 4 jam
maksimal 5 kali sehari. Dosis maksimal 90 mgr/kbBB/hari Pada umumnya dosis ini
dapat d itoleransi dengan baik.Dosis besar jangka lama dapat menyebabkan
intoksikasi dan kerusakkan hepar.Pemberiannya dapat secara per oral maupun
rektal.Turunan asam propionat seperti ibuprofen juga bekerja meneka n pembentukan
prostaglandin.Obat ini bersifat antipiretik, analgetik dan antiinflamasi. Efek samping
yang timbul berupa mual, perut kembung dan perdarahan, tetapi lebih jarang
dibandingkan aspirin. Efek samping hematologis yang berat meliputi agranulositosis
dan anemia aplastik.Efek terhadap ginjal berupa gagal ginjal akut (terutama bila
dikombinasikan dengan asetaminopen).Dosis terapeutik yaitu 5-10 mgr/kgBB/kali
tiap 6 sampai 8 jam.Metamizole (antalgin) bekerja menekan pembentukkan
prostaglandin.Mempunyai efek antipiretik, analgetik da n antiinflamasi. Efek
samping pemberiannya berupa agranulositosis, anemia aplast ik dan perdara han
saluran cerna. Dosis terap eutik 10 mgr/kgBB/kali tiap 6 -8 jam dan tidak dianjurkan
unt uk anak kurang dari 6 bulan.Pemberiannya secara per oral, intramuskular atau
intravena. Asam mefenamat suatu obat gol ongan fenamat.Khasiat analgetiknya lebih
kuat dibandingkan sebagai antipiretik.Efek sampingnya berupa dispepsia dan anemia
hemolitik.Dosis pemberiannya 20 mgr/kgBB/hari dibagi 3 dosis. Pemberiannya
secara per oral dan tidak boleh diberikan anak usia kurang dari 6 bulan.

8.     KOMPLIKASI
a.      Dehidrasi : demam ↑penguapan cairan tubuh
b.     Kejang demam : jarang sekali terjadi (1 dari 30 anak demam). Sering terjadi
pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun. Serangan dalam 24 jam pertama
demam dan umumnya sebentar, tidak berulang. Kejang demam ini juga tidak
membahayakan otak
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Adapun pengkajian pada kebutuhan dasar termoregulasi meliputi :
a. Riwayat keperawatan sekarang meliputi alasan klien yang menyebabkan
terjadinya keluhan/gangguan dalam termoregulasi,seperti adanya lemas dan mual
muntah. Universitas Sumatera Utara
b. Pengkajian penyakit yang pernah diderita,berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan termoregulasi.

Data subjektif Data yang di dapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian.Informasi tersebut tidak bisa di tentukan oleh perawat,
mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya.Misalnya tentang
nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, dan perasaan malu.(Potter
& Perry,2005).
Data objektif Data yang dapat di observasi dan di ukur,dapat di peroleh
menggunakan panca indra (lihat,dengar,cium,dan raba) selama pemeriksaan fisik.
Misalnya Universitas Sumatera Utara frekuensi fisik,pernafasan,tekanan
darah,edema,berat badan,tingkat kesadaran.(Potter & Perry,2005)

6.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.      Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi, proses penyakit.
b.     Resiko injuri berhubungan dengan infeksi mikroorganisme.
c.      Resiko kurang cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaforesis.
d.     Ansietas berhubungan dengan hipertermi, efek proses penyakit

7.     INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Fever treatment
berhubungan dengan keperawatan selama…x24jam      Monitir suhu sesering
proses infeksi, proses klien menunjukkan temperatur mungkin
penyakit. dalam batas normal dengan      Monitor IWL
Batasan karakeristik : kriteria hasil:      Monitor warna dan suhu kulit
   Kenaikan suhu tubuh   Suhu Tubuh dalam batas normal      Monitor tekanan darah, nadi
diatas rentang normal   Bebas dari kedinginan dan RR
   Serangan atau   Suhu tubuh stabil 36,50-37,50c      Monitor penurunan tingkat
konvulsi (kejang)   Termoregulasi dbn kesadaran
   Kulit kemerahan   Nadi dbn      Monitor WBC, HB dan HCT
   Pertambahan RR <1 bln : 90-170      Monitor intake dan output
   Takikardi <1 thn : 80-160      Kolaborasikan pemberian
   Saat disentuh tangan 2 thn   : 80-120 antipiretik
terasa hangat 6 thn   : 75-115      Berikan pengobatan untuk
10 thn : 70-110 mengatasi penyebab demam
14 thn : 65-100      Selimuti pasien
>14thn : 60-100      Berikan cairan intravena
  Respirasi dbn      Kompres pasien pada lipat
 BBL : 30-50 x/m paha dan aksila
Anak-anak : 15-30 x/m
     Tingkatkan sirkulasi udara
Dewasa : 12-20 x/m
     Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
     Monitor suhu minimal tiap 2
jam
     Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
     Monitor TD, nadi dan RR
     Monitor warna dan suhu kulit
     Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
     Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
     Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
     Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative
dari kedinginan
     Berikan antipiretik bila perlu

Vital Sign Monitoring

    Monitor TD, nadi, suhu dan
RR
    Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
    Monitor VS pada saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri
    Monitor TD , nadi, RR,
sebelum, selama dan sesudah
aktivitas
    Monitor kualitas dari nadi
    Monitor frekuensi dan irama
dari pernafasan
    Monitor suara paru
    Monitor pola pernafasan
abnormal
    Monitor warna, suhu dan

2. Resiko injuri Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama …x24jam
infeksi anak bebas dari cidera dengan
mikroorganisme. kriteria hasil:
  Menunjukan homeostatis
  Tidak ada perdarahan mukosa
dan bebas dari komplikasi lain
kelembaban kulit
    Monitor sianosis perifer
    Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
    Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
     Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
     Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
     Menghindari lingkungan yang
berbahaya misalnya
memindahkan perabotan
     Memasang side rail tempat
tidur
     Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
     Membatasi pengunjung
     Memberikan penerangan yang
cukup
     Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
     Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
     Memindahkan barang-barang
 yang dapat membahayakan
     Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit.
3. Resiko kurang cairan Setelah dilakukan tindakan Fluid management:
berhubungan dengan keperawatan selama …x24jam     Pertahankan catatan intake dan
intake yang kurang volume cairan adekuat dengan output yang akurat
dan diaphoresis, kriteria hasil:     Monitor status dehidrasi
faktor yang    Mempertahankan urine output (kelembaban membrane
mempengaruhi sesuai dengan usia dan BB, BJ mukosa, nadi adekuat, tekanan
kebutuhan cairan urine normal, HT normal darah ortostatik)
(hipermetabolik).    Tekanan darah, nadi, suhu tubuh    Monitor vital sign
dalam batas normal     Monitor asupan makanan/
   Tidak ada tanda- tanda dehidrasi, cairan dan hitung intake kalori
elastisitas turgor kulit baik, harian
membrane mukosa lembab, tidak    Lakukan terapi IV
ada rasa haus yang berlebihan.     Monitor status nutrisi

    Berikan cairan

    Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
    Dorong masukan oral
    Berikan penggantian
nasogastrik sesuai output
    Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
    Anjurkan minum kurang lebih
7-8 gelas belimbing perhari
    Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul

4. Ansietas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24jam
hipertermi, efek ansietas klien/keluarga hilang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
   Klien/keluarga dapat
mengidentifikasi hal-hal yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan suhu tubuh
   Klien/keluarga mau
berpartisipasi dalam setiap
tidakan yang dilakukan
   Klien/keluarga mengungkapkan
penurunan cemas yang
berhubungan dengan hipertermi,
proses penyakit
memburuk
    Atur kemungkinan transfusi
     Kaji dan identifikasi serta
luruskan informasi yang
dimiliki klien/keluarga
mengenai hipertermi
     Berikan informasi pada
klien/keluarga yang akurat
tentang penyebab hipertermi
     Validasi perasaan
klien/keluarga dan yakinkan
klien/keluarga bahwa
kecemasan merupakan respon
yang normal
     Diskusikan dengan
klien/keluarga rencana
tindakan yang dilakukan
berhubungan dengan
hipertermi dan keadaan
penyakit

  8. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah direncanakan mencakup
tindakan mandiri dan kolaborasi. Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan
berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat serta bukan atas petunjuk tenaga kesehatan
yang lain. Sedangkan tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarkan
oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.

9.     EVALUASI
Merupakan penilaian perkembangan ibu hasil implementasi keperawatan yang berpedoman
kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai.
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi Revisi 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Doenges, M.E, Marry F. MandAlice, C.G. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Guyton, Arthur C. (2008). Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit. Ed. 3. Jakarta, EGC.
Guyton, Arthur C. (2010). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 9. Jakarta, EGC.
NANDA NIC-NOC. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA. Yogyakarta:
Media Hardy
Wong, Dona L, dkk,. 2003. Maternal child nursing care 2nd edition. Santa Luis: Mosby Inc.
Lampiran 8 : Format Pengkajian Neonatus

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal Praktik : 23 November 2021

Tanggal Pengkajian : 23 November 2021
Tanggal klien masuk RS : 22 November 2021
No. RM :……………………………………………….
DATA BAYI/ KELUARGA

Nama Bayi : By. Ny M BB/PB : 1,6 Kg / 42 cm

Jenis Kelamin : Laki – Laki APGAR Score :……………….
TTL/Usia : 30 oktober 2021 Anak ke :3
Nama Ibu : Ny. M Nama Ayah : Tn D
Pekerjaan : Irt Pekerjaan : PNS
Alamat : Dharmasraya Pendidikan : S1
Dx. Medis : BBLR

RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan : 10 kali
2. Komplikasi hamil : Perdaraan dari hamil 11 minggu
3. Komplikasi Obat : Tidak ada
4. Obat-obatan yang didapat : vitamin dan obat untuk menghentikan
perdarahan
5. Pengobatan yang didapat : Kontrol Kehamilan
6. Riwayat Hospitalisasi : 3 kali di RS da Klinik
7. Golangan Darah Ibu :B
8. Kehamilan direncanakan / tidak : Ya
9. Masalah kesehatan ibu saat hamil: Mual dan Muntah

RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal Persalinan :
2. Lama Persalinan : 2 Jam
3. Komplikasi Persalinan : Perdarahan
4. Terapi yang diberikan :
5. Lama antara ruptur vagina pada saat partus :
 6. Jumlah cairan ketuban : …………cc
7. Anastesi yang diberikan :………………..
8. Ada/tidak mekonium :………………..

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi :Beritanda ( √ ) padaistilah yang tepat/sesuaidengan data-data dibawahini. Gambarkan

semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Riwayat masuk Rumah Sakit
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan demam lebih kurang 4 hari, mencret seharian tidak
terhitung, lahir kurang bulan, berat badan 1600 gr, tampak pucat dan lemah.

2. Keadaan umum
a. Kesadaran : Apatis
b. Tanda-tanda vital :
- TD :-
- Nadi : 185x/mnt
- Suhu : 38 C
- PB / BB : 42 cm / 1600 gr
- RR : 63 x/menit
SPO2 : 98%
- Pengkajian nyeri dengan NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Ekspresi wajah 0 otot rileks Interpretasi:

1 meringis Nilai 0 tidak ada nyeri
Tangisan 0 tidak menangis/ tenang Nilai 7 nyeri terberat
1 merengek/ mengerang
lemah 2 menangis keras/ Interpretasi:
kencang 0 tidak perlu intervensi
Pola nafas 0 rileks/ nafas biasa 1-3 membutuhkan
1 perubahan pola intervensi non farmakologis
Lengan 0 rileks 4-6 membutuhkan intervensi
1 fleksi/ekstensi/tegang/kaku tambahan farmakologis
Tungkai 0 rileks 7 membutuhkan kolaborasi
1 fleksi/ekstensi/tegang/kaku kemungkinan pemberian
Tingkat kesadaran 0 tidur/bangun tenang opioid
1 gelisah

Skor total 6

3. Reflek :
Moro ( ) Menggengam ( v ); kuat/lemah
Mengisap ( v ) kuat/lemah Kemampuan menyusu ( )baik/ tidak baik

4. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( v ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( v ) lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

5. Kepala /Leher
 a. Fontanel anterior Lunak ( v ) Tegas ( )
Datar( ) Menonjol ( ) Cekung ( v )
b. Sutura sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( v ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
e. Lingkar kepala: 29 cm

6. Mata
a. Simetris ( v ) Tidak simetris ( )
b. Bersih ( v ) Sekresi ( )
c. Warma Sklera : nonn ikterik

7. THT
a. Telinga Normal ( v ) Abnormal ( )
b. Hidung Simetris ( v ) Asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )
8. Wajah
a. Simetris ( v ) Tidak simetris ( )
b. Bibir sumbing ( )
c. Sumbing langit-langit/palatum ( )

9. Thorax
a. Simetris RR : 63 kl / mnt
b. Retraksi : Tidak ada
c. Bunyi nafas : Tidak ada
d. Bunyi jantung
e. Nadi

NadiPerifer Keras Lemah Tidakada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

f. Penggun
aan alat
bantu
nafas
Alat
bantu
napas : ’
Ventilator dengan setting................................
CPAP dengan setting........................................
Pemberian oksigen 1 ltr / mnt Down skor
Nilai 0 1 2
Frekuensi nafas ≤ 60x/ menit 60-80x/menit ≥80x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O₂ Menetap dengan O₂
Air entry Udara masuk bilateral Penurunan ringan Tidak ada udara
udara masuk masuk
 Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa alat
stetoskop bantu
Jumlah skor 0 1 2
Interpretasi down skor:
1-3 :
tidak ada gawat nafas 4-6 :
gawat napas
≥7 : ancaman gagal nafas
 10. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( v ) datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut ……… cm
c. Keadaan tali pusat : kering
d. Peristaltik usus : ada

11. Ekstremitas
Gerakan Bebas (v ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( v ) Abnormal ( ),Sebutkan :
Ekstrimitas bawah Normal ( v ) Abnormal ( ),Sebutkan :

12. Genital dan Anus

Jenis kelamin : Laki - Laki
Kelainan : Tidak Ada
Anus Paten ( v ) Imperforata ( )

Pengeluaran bab diare konsistensi cair frekuensi kurang

lebih 20 kali sehari

13. Spina Normal ( v ) Abnormal ( ), Sebutkan :

14. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator ( 32°) Suhu ruang
( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : 38 C
c. Riwayat gangguan termoregulasi ( ) Ada ( ) Tidak Ada

RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi) :

- Budaya/ kepercayaan :
- Suku : Minang
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Minang & Indonesia
- Perencanaan makanan bayi : Asi dan Susu Bantu
- Masalah social : Tidak Ada
- Hubungan / penerimaan orang tua terhadap bayi : Sangat Menginginkan Bayi
- Orang terdekat yang dapatdihubungi : Keluarga / Orang Tua
- Respon orang tua terhadap penyakit : Koperatif
- Respon orang tua terhadap hospitalisasi : Kpferatif
Riwayat anak lain :

Riwayat Masalah
Anak ke- Jenis kelamin Riwayat imunisasi
persalinan kesehatan
Pertama Laki-laki SC Lengkap -
Kedua Laki-laki SC Lengkap

Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

RO :
Cor Torax Membesar, Paruu Sugestif HMD Grade II

Labor :
HB 6,3
Limpost 15
Trombosit 452.000
Leukosit 10.500
Monosit 10
Neutropil 75
Hematokrit 19
Gol Darah B/+

- Therapy
Infus Kaen 1B 10 tetes/ menit
Inj pycin 2 x 90 mg/hr
Inj Gentamicin 9 mg/36 jam
Inj lasix sebelum tranfusi 1 mg/hr
Tranfusi 3x15 cc
OGT terpasang Nutrisi ASI/PSSI 20 cc/3 jam.

Tanggal 24 November 2021 pukul 16.00

Perawat yang melengkapi pengkajian

SURYANI
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : - Peningkatan kebutuhan Defisit Nutrisi

DO : metabolisme
- refleks hisap lemah
- refleks menelan lemah
- bayi mencret > 5 kali
sehari
- bayi muntah > 5 kali
- terpasang infus kaen B1
10 tts/mnt
- Terpasang OGT no. 35
dengan pemberian ASI
10 cc/2 jam

2 DS : - Dehidrasi Hipertermia
DO :
- Suhu : 38°C
- Kulit teraba hangat
- bayi tampak pucat
- bayi tampak lemah
- BAB lebih dari 5 kali
sehari
- terpasang infus kaen B1
10 tts/mnt

3 DS : - Penurunan konsentrasi Hb Perfusi perifer tidak efektif

DO :
- hb 6,3 gr/dl
- Wajah tampak pucat
- k/u lemah
- Terpasang darah PRC
15 cc dengan lisensi
3 x 15 cc
 TABEL PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSIS TUJUAN & KRITERIA

NO INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN HASIL
23 – 11 - 2021
1 Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan Observasi
peningkatan tindakan keperawatan - Monitor status hidrasi (frekwensi nadi,akral, pengisian
metabolisme tubuh selama 2 x 24 jam kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit dan tekanan
diharapkan status nutrisi darah)
terkontrol dengan kriteria - Monitor berat badan sebelum dan sesudah dianalisis
hasil:
- Adanya Terapeutik
peningkatan BB - Catat intake dan output dan hitung balance cairan24
- Tidak ada tanda - jam
tanda mal nutrisi - Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan

23 – 11 - 2021 Manajemen hepertermi

2 Hipertermia b/d Setelah dilakukan Observasi
dehidrasi tindakan keperawatan - Identifikasi penyebab hipertermi
selama 2 x 24 jam - Monitor suhu tubuh
diharapkan : - Monitor haluan urine
- Suhu tubuh dalam
rentang normal Terapeutik
- Klie tidak - Longgarkan atau lepaskan pakaian
megalami kejang, - Basahi dan kipasi permukaan tubuh
kulitt merah, - Berikan cairan oral
takikardi, takipniea, - Berikan oksigen
bradikardi, hipoksia
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intra vena

23 – 11 - 2021
3 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Observasi
efektif b/d tindakan keperawatan - Periksa sirkulasi perifer ( Mis. nadi perifer, edema,
penurunan selama 2 x 24 jam warna, suhu)
konsentrasi hb diharapkan : - Identifikasi paktor resiko gangguan sirkulasi (mis.
- Klien tidak DM)
mengalami - Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
penurunan nadi ekstremitas
perifer
- Klien tidak memilki
kulit yang pucat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

WAKTU DX IMPLEMENTASI EVALUASI

23-11-2021 1 - Memonitor status S:-
15.00 hidrasi : O:
Nadi 180 x/m - refleks hisap lemah
Turgor kulit jelek - refleks menelan lemah
16.00 - Memonitor berat - mencret 1 kali
badan sebelum dan - terpasang infus kaen B1 10 ttes/m dan OGT
sesudah dianalisis - BB 1600 gr
17.00 - Mencatat intake dan
output dan hitung A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi
balance cairan24 jam
18.00 -infus 48 cc P : intervensi dilanjutkan
-ASI 30 cc - Monitor status hidrasi (frekwensi nadi,akral, pengisian
-BAB 61cc BAK 35cc kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit dan tekanan darah)
- Memberikan asupan - Monitor berat badan harian
cairan sesuai - Catat intake dan output dan hitung balance cairan24 jam
kebutuhan - Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
ASI 60 cc, infus 240 cc
23-11-2021 2 - Memonitor suhu tubuh S : -
15..00 - Memonitor haluan O:
16.00 urine - Bayi demam
- Membasahi - Kulit teraba hangat
17.00 permukaan tubuh - Suhu : 36,5°C
- Memberikan cairan - infus kaen B1 10 tts/m
18.00 oral
A : Masalah hipertermia belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- Monitor suhu tubuh
- Monitor haluan urine
- Basahi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral

23-11-2021 3 - Memeriksa sirkulasi S:-

15.00 perifer : nadi 158 x/m, O:
suhu 38°C - Wajah tampak pucat
16.00 - Mengidentifikasi - k/u lemah
paktor resiko - Terpasang darah PRC 15 cc
gangguan sirkulasi - hb 6,3 gr/dl
17.00 - Memonitor panas,
kemerahan, nyeri atau A : Masalah Perfusi Perifer tidak efektif belum teratasi
bengkak pada
ekstremitas P : intervensi dilanjutkan
- Periksa sirkulasi perifer ( Mis. nadi perifer, edema, warna, suhu)
- Identifikasi paktor resiko gangguan sirkulasi (mis. DM)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstremitas
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
WAKTU DX IMPLEMENTASI
24-11-2021 1 - Memonitor status hidrasi :
15.00 Nadi 185 x/m
Turgor kulit jelek
- Memonitor berat badan
16.00 sebelum dan sesudah
dianalisis
- Mencatat intake dan output
17.00 dan hitung balance cairan24
jam
-infus 60 cc
18.00 -ASI 30 cc
-BAB 20cc BAK 48 cc
- Memberikan asupan cairan
sesuai kebutuhan,
-Infus kaen B1 10
tts/m (60 cc)
-ASI 30 cc
24-11-2021 2 - Memonitor suhu tubuh S:-
15..00 - Memonitor haluan urine : O:
16.00 BAK 48 cc
- Membasahi permukaan tubuh
17.00 - Memberikan cairan oral
melalui OGT ASI 10 cc
18.00
A : Masalah hipertermia teratasi
24-11-2021 3 - Memeriksa sirkulasi perifer : S : -
15.00 nadi 158 x/m, suhu 38°C
- Mengidentifikasi paktor
16.00 resiko gangguan sirkulasi
- Memonitor panas,
kemerahan, nyeri atau
17.00 bengkak pada ekstremitas
EVALUASI
S:-
O:
- refleks hisap lemah
- refleks menelan lemah
- bayi mencret 1 kali
- terpasang infus kaen B1 10 ttes/m dan OGT
- BB 1600 gr
A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor status hidrasi (frekwensi nadi,akral,
pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor
kulit dan tekanan darah)
- Monitor berat badan harian
- Catat intake dan output dan hitung balance
cairan24 jam
- Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
- Suhu : 36,5°C
- infus kaen B1 10 tts/m
- BAB 20 cc
- BAK 48 cc
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor suhu tubuh
- Monitor haluan urine
- Basahi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
O:
- Wajah tampak pucat
- k/u lemah
- Terpasang darah PRC 15 cc
- hb 6,3 gr/dl
A : Masalah Perfusi Perifer tidak efektif belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Periksa sirkulasi perifer ( Mis. nadi perifer,
edema, warna, suhu)
- Identifikasi paktor resiko gangguan sirkulasi (mis.
 DM)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak
pada ekstremitas