Anda di halaman 1dari 29

1 Nama : H. DARMAWAN, A.Md.

Kep 1 KEPALA DESA AIR UPAS


Pangkat/gol : Penata Tk I III D IR. MATIAS SEMBIRING
NIP : 19680903 198812 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas 2 KEPALA DESA AIR DURIAN JAYA
KOMARI
2 Nama : EDI SOPIAN, A.Md.Kep
Pangkat/gol : Penata III C 3 KEPALA DESA SARI BEKAYAS
NIP : 19750426 199503 1 003 JUPRI
Jabatan : Bendahara BPJS
4 KEPALA DESA BANDA SARI
3 Nama : NIKOLAUS BRUNO BABO
Pangkat/gol : Penata III C
NIP : 19660928 198812 1 001 5 KEPALA DESA GAHANG
Jabatan : Kasubag TU KUSBUDI

4 Nama : RANIDA 6 KEPALA DESA HARAPAN BARU


Pangkat/gol : Penata III C MINTON
NIP : 19720714 199503 2 002
Jabatan : Pel. Perawat 7 KEPALA DESA MEMBULUH BARU
ADUL KOYO
5 Nama : H. JUSNAIDI, A.Md Kep
Pangkat/gol : Penata Muda III A 8 KEPALA DESA MEKAR JAYA
NIP : 19781114 200604 1 013 THOPILUS TIHUK
Jabatan : Bendahara Pengelaran Pembantu
9 KEPALA DESA SUKARIA
6 Nama : NURAINI, A.Md.Kep ILOR
Pangkat/gol : Pengatur Tk.I III A
NIP : 19780503 200801 2 023
Jabatan : Pel. Perawat

7 Nama : LINI, A.Md.Keb


Pangkat/gol : Pengatur II C
NIP : 19720222 200604 2 010
Jabatan : Pel. Bidan

8 Nama : DWI PUSPASARI, A.Md.Keb


Pangkat/gol : Pengatur Tk. I II D
NIP : 19770329 200312 2 006
Jabatan : Pel. Bidan

9 Nama : JUSTIAH RAMLI, A.Md.Keb


Pangkat/gol : Pengatur Tk. I II D
NIP : 19870108 201101 2 001
Jabatan : Pel. Bidan

10 Nama : SITI UTAMI, A.Md.Keb


Pangkat/gol : Pengatur II C
NIP : 19910824 201402 2 003
Jabatan : Pel. Bidan

11 Nama : CICA SUNARTI


Pangkat/gol : Pengatur II C
NIP : 19790718 200604 2 017
Jabatan : Pel. Bidan

12 Nama : M.RANU YUSNIAR


Pangkat/gol : Pengatur Muda Tk I II C
NIP : 19811215 200701 1 011
Jabatan : Pel. Perawat

13 Nama : DINARIA MANURUNG


Pangkat/gol : Pengatur Muda Tk I II C
NIP : 19730403 200701 2 011
Jabatan : Pel. Perawat

14 Nama : SUMARNI, A.Md.Keb


Pangkat/gol : Pengatur II C
NIP : 19740928 200604 2 017
Jabatan : Pel. Bidan

15 Nama : YULIA APIO, A.Md.Kep


Pangkat/gol : PTT
NRPTT : 814/2420/Set-A
Jabatan : Pel. Perawat

16 Nama : YOHANES SUHENG, A.Md.Kep


Pangkat/gol : PTT
NRPTT : 814/2419/Set-A
Jabatan : Pel. Perawat

16 Nama : RAHMANIAH, A.Md.Kep


Pangkat/gol : PTT
NRPTT : 814/2421/Set-A
Jabatan : Pel. Perawat

17 Nama : SITI SAKDIYAH, A.Md Keb


Pangkat/gol : PTT
NRPTT : 814/2416/Set-A
Jabatan : Pel. Bidan

18 Nama : ABDUL SAMAD, A.Md.Kep


Pangkat/gol : PTT
NRPTT : -
Jabatan : Pel. Perawat

19 Nama : EKA PUSPITA SARI, A.Md.Keb


Pangkat/gol : PTT
NRPTT : -
Jabatan : Pel. Bidan

20 Nama : RUSNITA, A.Md.Keb


Pangkat/gol : Pengatur II C
NRPTT : 19851214 201705 2 004
Jabatan : Pel. Bidan

21 Nama : WARETI, A.Md.Keb


Pangkat/gol : Pengatur II C
NRPTT : 19860707 201705 2 002
Jabatan : Pel. Bidan

22 Nama : SANNORIYATI OLA, A.Md.Keb


Pangkat/gol : Pengatur II C
NRPTT : 19881110 201705 2 002
Jabatan : Pel. Bidan

23 Nama : LALAN PRANITA, A.Md.Keb


Pangkat/gol : Pengatur II C
NRPTT : 19881023 201705 2 001
Jabatan : Pel. Bidan

24 Nama : V.A. PRIMA, A.Md.Kep


Pangkat/gol : PTT
NRPTT : 814/2422/Set-A
Jabatan : Pel. Perawat

25 Nama : YULIANA EVA NINGRUM, A.Md.Keb


Pangkat/gol : PTT
NRPTT : 814/2417/Set-A
Jabatan : Pel. Bidan
26 Nama : TARTILAH, A.Md.Gz
Pangkat/gol : PTT
NRPTT : 0814/2424/Set-A
Jabatan : Pel. Gizi

27 Nama : ALETA SAN APRIANI, A.Md.Keb


Pangkat/gol : PTT
NRPTT : 814/2418/Set-A
Jabatan : Pel. Bidan

28 Nama : JHONI PRANATA, A.Md.Kep


Pangkat/gol : -
NIP : -
Jabatan : Pel. Perawat

29 Nama : NURLAILA, A.Md.Kep


Pangkat/gol : -
NIP : -
Jabatan : Pel. Perawat

30 Nama : DESY ELISIA FITRI, A.Md.Kep


Pangkat/gol : -
NIP : -
Jabatan : Pel. Perawat

31 Nama : SISILIA WANI, A.Md.Keb


Pangkat/gol : -
NIP : -
Jabatan : Pel. Bidan

32 Nama : ELISABET, A.Md.Keb


Pangkat/gol : -
NIP : -
Jabatan : Pel. Bidan

34 Nama : OKTAVIA SUSANA, A.Md.Keb


Pangkat/gol : PTT
NIP : 814/2415/Set-A
Jabatan : Pel. Bidan

35 Nama : ERNA PUSPITASARI, S.SiT


Pangkat/gol :-
NIP :-
Jabatan : Pel. Bidan

36 Nama : ILHAM HIDAYAT, A.Md. Gz


Pangkat/gol : -
NIP : 814/2738/SeT-A
Jabatan : Pel. Gizi
DESA AIR UPAS 1 Sri Kusrini 11
AS SEMBIRING Kader Posyandu Bougenvile Ibul Baru
Elim
DESA AIR DURIAN JAYA Kader Posyandu Bougenvile Ibul Baru
Ambar
Kader Posyandu Bougenvile Ibul Baru
DESA SARI BEKAYAS Dewi
Kader Posyandu Bougenvile Ibul Baru
Nurmala
DESA BANDA SARI Kader Posyandu Bougenvile Ibul Baru

2 Aminah 12
DESA GAHANG Kader Posyandu Mawar Batu Tanda
Wasilah
Kader Posyandu Mawar Batu Tanda
DESA HARAPAN BARU Dwi Lestari
Kader Posyandu Mawar Batu Tanda
Nur Cahya
DESA MEMBULUH BARU Kader Posyandu Mawar Batu Tanda
Siti Rohayah
Kader Posyandu Mawar Batu Tanda
DESA MEKAR JAYA
3 Nur Hamidah 13
Kader Posyandu Melati Air Durian
DESA SUKARIA Meilana
Kader Posyandu Melati Air Durian
Rosalina
Kader Posyandu Melati Air Durian
Rhani
Kader Posyandu Melati Air Durian
Nur Hayati
Kader Posyandu Melati Air Durian

4 Sri Karni 14
Kader Posyandu Edelweis Air Tebadak
Hilda
Kader Posyandu Edelweis Air Tebadak
Cuncun
Kader Posyandu Edelweis Air Tebadak
Lisa
Kader Posyandu Edelweis Air Tebadak
Sisil
Kader Posyandu Edelweis Air Tebadak
5 Rina 15
Kader Posyandu Cempaka Kali Bambang
Lifa
Kader Posyandu Cempaka Kali Bambang
Nur
Kader Posyandu Cempaka Kali Bambang
Laila
Kader Posyandu Cempaka Kali Bambang
Bunga
Kader Posyandu Cempaka Kali Bambang

6 Iliana 16
Kader Posyandu Sakura Sekuningan
Yana
Kader Posyandu Sakura Sekuningan
Lisa
Kader Posyandu Sakura Sekuningan
Siska
Kader Posyandu Sakura Sekuningan
Giah
Kader Posyandu Sakura Sekuningan

7 Cuncun 17
Kader Posyandu Matahari Ibul
Tata
Kader Posyandu Matahari Ibul
Mimi
Kader Posyandu Matahari Ibul
Utami
Kader Posyandu Matahari Ibul
Lala
Kader Posyandu Matahari Ibul

8 Cucum Sumiyati 18
Kader Posyandu Kasih Bunda Membuluh Baru
Retno
Kader Posyandu Kasih Bunda Membuluh Baru
Yeti Herawati
Kader Posyandu Kasih Bunda Membuluh Baru
Yeni Kusumawati
Kader Posyandu Kasih Bunda Membuluh Baru
Ika Setia Wati
Kader Posyandu Kasih Bunda Membuluh Baru

9 Sitfinia Rini 19
Kader Posyandu Cahaya Perimping
Lusiana Kimoi
Kader Posyandu Cahaya Perimping
Magdalena Irah
Kader Posyandu Cahaya Perimping
Yustina Imun
Kader Posyandu Cahaya Perimping
Lorensia Rina
Kader Posyandu Cahaya Perimping

10 Juniarti 20
Kader Posyandu Bougenvile Batu Keling
Sekayan
Kader Posyandu Bougenvile Batu Keling
Ani
Kader Posyandu Bougenvile Batu Keling
Rus
Kader Posyandu Bougenvile Batu Keling
Dina
Kader Posyandu Bougenvile Batu Keling
Anastasia Maru
Kader Posyandu Nusa Indah Banda Sari
Epon Rosita
Kader Posyandu Nusa Indah Banda Sari
Payem
Kader Posyandu Nusa Indah Banda Sari
Atika Sari
Kader Posyandu Nusa Indah Banda Sari
Atris Ati
Kader Posyandu Nusa Indah Banda Sari

Tin Suhartin
Kader Posyandu Sekar Melati Sari Bekayas
Alya
Kader Posyandu Sekar Melati Sari Bekayas
Saepah
Kader Posyandu Sekar Melati Sari Bekayas
Heni
Kader Posyandu Sekar Melati Sari Bekayas
Tika
Kader Posyandu Sekar Melati Sari Bekayas

Watini
Kader Posyandu Dahlia Air Durian Jaya
Siti Maesaroh
Kader Posyandu Dahlia Air Durian Jaya
Sukarti
Kader Posyandu Dahlia Air Durian Jaya
Mukaromah
Kader Posyandu Dahlia Air Durian Jaya
Asiah
Kader Posyandu Dahlia Air Durian Jaya

Fivi
Kader Posyandu Ananda Perendaman
Ester
Kader Posyandu Ananda Perendaman
Lusiana Nusai
Kader Posyandu Ananda Perendaman
Tirah
Kader Posyandu Ananda Perendaman
Anang
Kader Posyandu Ananda Perendaman
Surya
Kader Posyandu Kasih Ibu Selakauan
Elnia
Kader Posyandu Kasih Ibu Selakauan
Intan
Kader Posyandu Kasih Ibu Selakauan
Senilut
Kader Posyandu Kasih Ibu Selakauan
Sekabu
Kader Posyandu Kasih Ibu Selakauan

Alit
Kader Posyandu Harapan Ibu Sengkuang
Rehalita
Kader Posyandu Harapan Ibu Sengkuang
Rusiana
Kader Posyandu Harapan Ibu Sengkuang
Mila
Kader Posyandu Harapan Ibu Sengkuang
Sinisi
Kader Posyandu Harapan Ibu Sengkuang

Ismono
Kader Posyandu Judik
Rasiam
Kader Posyandu Judik
Jagan
Kader Posyandu Judik
Sinayun
Kader Posyandu Judik
Iswan
Kader Posyandu Judik

Rima
Kader Posyandu Kenanga Lubuk Durian
Sideon
Kader Posyandu Kenanga Lubuk Durian
Sekincus
Kader Posyandu Kenanga Lubuk Durian
Ponco
Kader Posyandu Kenanga Lubuk Durian
Mia
Kader Posyandu Kenanga Lubuk Durian

Pingui
Kader Posyandu Asoka Pemintuan
Yustina Imun
Kader Posyandu Asoka Pemintuan
Brandi
Kader Posyandu Asoka Pemintuan
Sulan
Kader Posyandu Asoka Pemintuan
Kandir
Kader Posyandu Asoka Pemintuan

Kartini
Kader Posyandu Sinar Kasih Gahang
Walde Burge
Kader Posyandu Sinar Kasih Gahang
Wiwik
Kader Posyandu Sinar Kasih Gahang
Sulikah
Kader Posyandu Sinar Kasih Gahang
Ria
Kader Posyandu Sinar Kasih Gahang
BUKU KAS / BUKTI NO………….
Lembar : I, II, III,
Kode Rek. : 1.02.1 02.01.16.

TANDA PENERIMAAN
Sudah terima dari : PLT Kepala UPTD Puskesmas Air Upas

Uang sebanyak : TIGA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk keperluan : Dibayar Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Pelaksanaan Workshop Audit Internal da
Di 0 Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Air Upas
Kegiatan Penanggulangan Masalah Kesehatan Tahun 2018.
Sesuai dengan Surat Perintah Tugas No. 094 / / TU
Tanggal : 05 Maret 2018

Terbilang Rp. : 300,000


Ketapang,
Yang m
DIBAYAR :

BUKU PEMBANTU
TGL . ……………. NIKOLAUS
MENYETUJUI : NO . ……………. NIP/NRPTT 19660928 1988
PLT Kepala UPTD Puskesmas Air Upas Bendahara Pengeluaran Pembantu

NIKOLAUS M. RANU YUSNIAR


NIP.19660928 198812 1 001 NIP.19811215 200701 1 011
IV
1.02.1 02.01.16.12.5.2.2.15.01

Workshop Audit Internal dan Tinjauan Manajemen


Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Air Upas
un 2018.

Yang menerima,

,dkk
19660928 198812 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG
UPTD PUSKESMAS AIR UPAS
KECAMATAN AIR UPAS

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094 / / TU

Dasar : DPA Nomor : 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.15.01


kegiatan penyusunan standar kesehatan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : NIKOLAUS


Pangkat/gol : penata muda / III B
NIP/NRPTT : 19660928 198812 1 001
Jabatan : Plt kepala Puskesmas Air Upas

2. Nama : EDI SOPIAN, A.Md.Kep


Pangkat/gol : Penata/ III C
NIP/NRPTT : 19750426 199503 1 002
Jabatan : Kasubag TU Puskesmas

3. Nama : SITI UTAMI, A.Md.Kep


Pangkat/gol : Pengatur / II c
NIP/NRPTT : 19910824 201402 2 001
Jabatan : Ketua Tim Mutu

4. Nama : EKA PUSPITASARI, A.Md.Kep


Pangkat/gol : _
NIP/NRPTT : 814/0345/SET-A/2018
Jabatan : Anggota UKP

5. Nama : RIA WINDRIYA NINGRUN


Pangkat/gol : _
NIP/NRPTT : _
Jabatan : Anggota Admen

5. Nama : MAYANG SUMIRA JK, SKM


Pangkat/gol : _
NIP/NRPTT : _
Jabatan : Anggota UKM

Untuk : Workshop Audit Internal dan Tinjauan Manajemen


Di Hotel Aston Ketapang

Lamanya Perjalanan Dinas : 3 (tiga ) hari


Tanggal Berangkat : 05 Maret 2018
Tanggal Harus Kembali : 07 Maret 2018

Ditetapkan di : Puskesmas Air Upas


Pada tanggal : 03 Maret 2018

PLT Kepala UPTD Puskesmas Air Upas

NIKOLAUS
NIP.19660928 198812 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR UPAS
JL. RAYA DESA AIR UPAS KECAMATAN AIR UPAS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 094/ /TU

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : PLT KEPALA UPTD PUSKESMAS AIR UPAS

2. Nama Pegawai yang ditugaskan : NIKOLAUS


NRPTT : 19660928 198812 1 001

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. penata muda / III B


PGSP 1968
b. Jabatan b. Plt kepala Puskesmas Air Upas
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut Perjalanan Dinas d. Biasa

Workshop Audit Internal dan Tinjauan Manajemen


4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Air Upas


b. Tempat Tujuan : 0

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari


b. Tanggal Berangkat b. ###
c. Tanggal harus kembali c. 07 Maret 2018

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Kel Hubungan dengan Kel


1
2

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i
b. Mata Anggaran

10.Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Air Upas


Pada Tanggal : 03 Maret 2018

PLT Kepala UPTD Puskesmas Air Upas

NIKOLAUS
NIP.19660928 198812 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR UPAS
JL. RAYA DESA AIR UPAS KECAMATAN AIR UPAS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 094/ /TU

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS AIR UPAS

2. Nama Pegawai yang ditugaskan : EDI SOPIAN, A.Md.Kep


NRPTT : 19750426 199503 1 002

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Penata/ III C


PGSP 1968
b. Jabatan b. Kasubag TU Puskesmas
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut Perjalanan Dinas d. Biasa

Workshop Audit Internal dan Tinjauan Manajemen


4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Air Upas


b. Tempat Tujuan : 0

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari


b. Tanggal Berangkat b. ###
c. Tanggal harus kembali c. 07 Maret 2018

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Kel Hubungan dengan Kel


1
2

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i
b. Mata Anggaran

10.Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Air Upas


Pada Tanggal : 03 Maret 2018

PLT Kepala UPTD Puskesmas Air Upas

NIKOLAUS
NIP.19660928 198812 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR UPAS
JL. RAYA DESA AIR UPAS KECAMATAN AIR UPAS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 094/ /TU

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS AIR UPAS

2. Nama Pegawai yang ditugaskan : SITI UTAMI, A.Md.Kep


NRPTT : 19910824 201402 2 001

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Pengatur / II c


PGSP 1968
b. Jabatan b. Ketua Tim Mutu
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut Perjalanan Dinas d. Biasa

Workshop Audit Internal dan Tinjauan Manajemen


4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Air Upas


b. Tempat Tujuan : 0

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari


b. Tanggal Berangkat b. ###
c. Tanggal harus kembali c. 07 Maret 2018

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Kel Hubungan dengan Kel


1
2

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i
b. Mata Anggaran

10.Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Air Upas


Pada Tanggal : 03 Maret 2018

PLT Kepala UPTD Puskesmas Air Upas

NIKOLAUS
NIP.19660928 198812 1 001
I. SPPD NO. : 094/ /TU
Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Air Upa
Pada Tanggal : Monday, March 5,
Ke : 0

PLT Kepala UPTD Puskesmas Air Upa

NIKOLAUS
NIP.19660928 198812 1 001

II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas Air Upas


Pada Tanggal : Monday, March 5, 2018

KEPALA DESA MEKAR JAYA KEPALA DESA MEKAR JAYA

THOPILUS TIHUK THOPILUS TIHUK

III.Tiba di : Berangkat dari : 0


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Air U


(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Monday, March

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perja


tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

PLT Kepala UPTD Puskesmas Air Upa

NIKOLAUS
NIP.19660928 198812 1 001

V. CATATAN LAIN - LAIN


VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pe
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan ( angka 8 La
Mentri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B 296 / MK / I / 4 ).
I. SPPD NO. : 094/ /TU
Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Air Upa
Pada Tanggal : Monday, March 5,
Ke : 0

PLT Kepala UPTD Puskesmas Air Upa

NIKOLAUS
NIP.19660928 198812 1 001

II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas Air Upas


Pada Tanggal : Monday, March 5, 2018

KEPALA DESA MEKAR JAYA KEPALA DESA MEKAR JAYA

THOPILUS TIHUK THOPILUS TIHUK

III.Tiba di : Berangkat dari : 0


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Air U


(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Monday, March

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perja


tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

PLT Kepala UPTD Puskesmas Air Upa

NIKOLAUS
NIP.19660928 198812 1 001

V. CATATAN LAIN - LAIN


VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pe

mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan

Keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan ( angka 8 La

Mentri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B 296 / MK / I / 4 ).


I. SPPD NO. : 094/ /TU
Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Air Upa
Pada Tanggal : Monday, March 5,
Ke : 0

PLT Kepala UPTD Puskesmas Air Upa

NIKOLAUS
NIP.19660928 198812 1 001

II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas Air Upas


Pada Tanggal : Monday, March 5, 2018

KEPALA DESA MEKAR JAYA KEPALA DESA MEKAR JAYA

THOPILUS TIHUK THOPILUS TIHUK

III.Tiba di : Berangkat dari : 0


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Air U


(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Monday, March

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perja


tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

PLT Kepala UPTD Puskesmas Air Upa

NIKOLAUS
NIP.19660928 198812 1 001

V. CATATAN LAIN - LAIN


VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pe
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan ( angka 8 La
Mentri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B 296 / MK / I / 4 ).
094/ /TU

Puskesmas Air Upas


Monday, March 5, 2018
0

la UPTD Puskesmas Air Upas

NIKOLAUS
19660928 198812 1 001

Puskesmas Air Upas


Monday, March 5, 2018

A DESA MEKAR JAYA

HOPILUS TIHUK

Puskesmas Air Upas

Monday, March 5, 2018

an keterangan bahwa perjalanan


dilakukan atas perintahnya dan
epentingan jabatan dalam waktu

la UPTD Puskesmas Air Upas

NIKOLAUS
19660928 198812 1 001

erjalanan dinas, para pejabat yang


wab berdasarkan Peraturan - Peraturan
dan kealpaan ( angka 8 Lampiran Surat
094/ /TU

Puskesmas Air Upas


Monday, March 5, 2018
0

la UPTD Puskesmas Air Upas

NIKOLAUS
19660928 198812 1 001

Puskesmas Air Upas


Monday, March 5, 2018

A DESA MEKAR JAYA

HOPILUS TIHUK

Puskesmas Air Upas

Monday, March 5, 2018

an keterangan bahwa perjalanan


dilakukan atas perintahnya dan
epentingan jabatan dalam waktu

la UPTD Puskesmas Air Upas

NIKOLAUS
19660928 198812 1 001

erjalanan dinas, para pejabat yang

wab berdasarkan Peraturan - Peraturan

dan kealpaan ( angka 8 Lampiran Surat


094/ /TU

Puskesmas Air Upas


Monday, March 5, 2018
0

la UPTD Puskesmas Air Upas

NIKOLAUS
19660928 198812 1 001

Puskesmas Air Upas


Monday, March 5, 2018

A DESA MEKAR JAYA

HOPILUS TIHUK

Puskesmas Air Upas

Monday, March 5, 2018

an keterangan bahwa perjalanan


dilakukan atas perintahnya dan
epentingan jabatan dalam waktu

la UPTD Puskesmas Air Upas

NIKOLAUS
19660928 198812 1 001

erjalanan dinas, para pejabat yang


wab berdasarkan Peraturan - Peraturan
dan kealpaan ( angka 8 Lampiran Surat
DAFTAR TANDA TERIMA BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA PELAKSANAAN SWEEPING BUFAS DAN SWEEPING
Kegiatan Pencegahan Masalah Kesehatan

PANGKAT /
NO NAMA/NIP NO. SURAT TUGAS /TGL TEMPAT TUJUAN RINCIAN UNIT COST
GOLONGAN

1 NIKOLAUS 094 / / TU
penata muda / III B 0 1 Org X 1 Hari X Rp. 100.000
NIP/Nrptt 19660928 198812 1 001 05 Maret 2018

2 EDI SOPIAN, A.Md.Kep 094 / / TU


Penata/ III C 0 1 Org X 1 Hari X Rp. 100.000
NIP/Nrptt 19750426 199503 1 002 05 Maret 2018

3 SITI UTAMI, A.Md.Kep 094 / / TU


Pengatur / II c 0 1 Org X 1 Hari X Rp. 100.000
NIP/Nrptt 19910824 201402 2 001 05 Maret 2018

JUMLAH

Mengetahui
PLT Kepala UPTD Puskesmas Air Upas Bendahara Pengeluara
Puskesmas Air

NIKOLAUS M. RANU YUSN


NIP.19660928 198812 1 001 NIP.19811215 2007
N SWEEPING NEO RESTI BULAN FEBRUARI 2018

JUMLAH TANDA TANGAN

Rp 100,000 1.

Rp 100,000 2.

Rp 100,000 3.

Rp 300,000

a Pengeluaran Pembantu
skesmas Air Upas

. RANU YUSNIAR
811215 200701 1 011
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Air Upas, Monday, March 5, 2018


Perihal : Laporan Pelaksanaan Tugas Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Air Upas
di
Air Upas

Bersama ini kami laporkan pelaksanaan kegiatan penanggulangan masalah kesehatan


sebagai berikut :
1. Dasar Penugasan
1. Surat Tugas dari Kepala Puskesmas No. 094 / / TU tgl. Monday, March 5, 2018
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas dari Kepala Puskesmas no. 094/ /TU tgl. ###

2. Nama Petugas
1. NIKOLAUS
2. EDI SOPIAN, A.Md.Kep
3. SITI UTAMI, A.Md.Kep

3. Nama Kegiatan
Dalam rangka melaksanakan Workshop Audit Internal dan Tinjauan Manajemen di
0 0

4. Waktu Kegiatan
Dari Tanggal ### s/d ###

5. Hasil Kegiatan
1 Bufas : Orang
2 Neonatus : Orang

6. Penutup
Demikian Laporan Pelaksanaan Tugas disampaikan sebagai bahan acuan sebagaimana mestinya.

Petugas Pelaksana Tanda Tangan

1 Nama NIKOLAUS
NIP/NRPTT 19660928 198812 1 001 ..............................

2 Nama EDI SOPIAN, A.Md.Kep


NIP/NRPTT 19750426 199503 1 002 ..............................

3 Nama SITI UTAMI, A.Md.Kep


NIP/NRPTT 19910824 201402 2 001 ..............................

Anda mungkin juga menyukai