` PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATAK
Jalan Yos Sudarso No.179 Telepon. (0333) 425290
email : puskesmas_klatak @yahoo.com

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : drg. Zelfia
NIP : 19800201 200701 2 012
Jabatan : Kepala Puskesmas Klatak
Selanjutnya di sebut sebagai pihak ke I (Sebagai Pemberi Kuasa)

Dengan ini memberi kuasa kepada :

2. Nama : Eri Frisa Rizki
Jabatan : Pengelolan BOK Puskesmas Klatak
Selanjutnya di sebut sebagai pihak ke II (Sebagai Penerima Kuasa)

Dengan ini saya selaku Pihak ke 1 memberikan kuasa kepada Pihak ke 2 untuk melakukan
pengambilan Rekening Koran pada Bank BNI dengan data-data berikut :
No. Rekening : 1589980365
Atas Nama : 1032711BOKPKMKLATAK
Nama Bank : BANK NEGARA INDONESIA (BNI
Hal-hal serta segala risiko yang mana disebabkan kuasa ini akan menjadi tanggung jawab dari Pihak
ke 1 selaku Pemnberi Kuasa sepenuhnya.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyuwangi, 07 Juni 2023

Yang Memberi Kuasa,

KEPALA PUSKESMAS KLATAK

drg.ZELFIA
NIP. 19800201 200701 2 012