FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
Propinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.

Rerata ItemObatA
Total Item B
N= Obat/ Lembar A / N
Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
Propinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
Rerata Item
Total Item Ob A
Obat/ B
N= Lembar A/N
Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
Propinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

Jumlah Lama
Injeksi Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
Total Item Obat A B
N= Rerata Item Obat/ A/N
Lembar Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,
 ............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik