PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DESA MULYASARI
Alamat : Jln Mulyasari No.09 Dusun Nangkapandak RT.04 RW.04 Desa Mulyasari Kecamatan
Sumedang Utara, No.Tlp: ,
Website : desamulyasari.sumedangkab.go.id E-mail : Desamulyasari005@gmail.com , 45352

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor: 147.261/009/IV/Ds/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CAIM NULHIKMAT

Jabatan : Kepala Desa Mulyasari
Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten Sumedang

Dengan ini menyatakan :

1. bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dan/atau akan dibayar sesuai peruntukan yang dananya
besumber dari Alokasi Dana Desa Bulan April sebesar Rp. 15.218.250,00
(Lima Belas Juta Dua Ratus Delapan Belas Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah)
dan digunakan langsung sesuai APB Desa.
2. bertanggung jawab secara formal dan materil terhadap penggunaan Alokasi
Dana Desa Tahun Anggaran 2023 Bulan Mei sesuai dengan Peraturan Bupati
Nomor 34 Tahun 2023 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Sumedang
Nomor 1 Tahun 2023 tentang Tata Cara Penggunaan, Penyaluran, Pelaporan,
Pembinaan dan Pengawasan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah Bagi Desa dan Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 2023;
3. bukti pendapatan dan/atau belanja disimpan sesuai ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pengawasan sesuai ketentuan
perundang-undangan.
4. apabila dikemudian hari terjadi kerugian keuangan daerah, saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian dimaksud dan dituntut
penggantian dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, 17 April 2023

Kepala Desa Mulyasari
Kecamatan Sumedang Utara

CAIM NULHIKM AT