PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN RANCAKALONG
DESA PASIRBIRU
Jalan Raya Citali – Rancakalong km 09 Pasirbiru
Website : desapasirbiru.sumedangkab.go.id Email :
desapasirbiru2840@gmail.com Sumedang 45361

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DADAN RAHMAT ROHDIANA

Jabatan : Kepala Desa Pasirbiru
Alamat : Dusun Cimanglid RT 02 RW 05 Desa Pasirbiru Kec.Rancakalong
Kab.Sumedang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa, Bantuan Keuangan yang diterima oleh
Desa Pasirbiru Kecamatan Rancakalong Kabupaten Sumedang, sebesar Rp.
1.081.595.000,- (satu milyar delapan puluh juta lima ratus Sembilan puluh lima
ribu rupiah). untuk Bantuan Keuangan Desa Tahun Anggaran 2023 dengan peruntukan
belanja barang dan jasa dan digunakan sesuai dengan peruntukannya.

Dengan ini menyatakan :

1. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan sesuai proposal yang kami ajukan

dengan sebaik-baiknya.
2. Melaporkan dan Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan
kepada ........................ (Contoh Bupati ..............) melalui Dinas ................................
3. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dalam
pertanggungjawaban penggunaan bantuan tidak sesuai dengan proposal yang kami
ajukan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya atas kesadaran sendiri untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasirbiru, 09 Juli 2023

Kepala Desa Pasirbiru

Materai 10.000

DADAN RAHMAT ROHDIANA

 GAMBAR RENCANA TAHUN 2023
PROVINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : SUMEDANG
KECAMATAN: RANCAKALONG
DESA PASIRBIRU
LOKASI
DUSUN CIMANGLID RW 06 DUSUN PERENG RW
10
JUDUL GAMBAR

RABAT BETON
DIGAMBAR OLEH :

YANGYANG M
Mengetahui:
Kepala Desa Pasirbiru

DADAN RAHMAT ROHDIANA