KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“SUMBER JAYA”
Desa Batukalangan Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Kelompok : SUMBER JAYA
Alamat Kelompok : Desa Batukalangan Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan
Nama Ketua : ACH. JEKI
Usulan Kegiatan : Pembangunan Sarana Dan Prasarana Air Minum
Lokasi Kegiatan : Desa Batukalangan Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan
Tahun Anggaran : 2023

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Jumlah Pemanfaat pada Pembangunan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Air
Minum tersebut adalah 25 KK
2. Pemanfaat sarana dan prasarana yang akan di bangun bersedia membayar iuran sesuai
dengan kebutuhan operasional sarana dan prasarana terbangun.

Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pamekasan, 13 November 2023

Diketahui, Dibuat Oleh,

Kepala Desa Kelompok Masyarakat
Batukalangan SUMBER JAYA

Materai 10rb

HAMIDI
ACH. JEKI
Ketua
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PROPPO
DESA BATUKALANGAN
Desa Batukalangan Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Nomor: …………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HAMIDI
Jabatan : Kepala Desa Batukalangan

Sehubungan dengan proposal yang di ajukan oleh POKMAS SUMBER JAYA, di

Desa Batukalangan, ketua kelompok ACH. JEKI, usulan kegiatan Pembangunan Sarana Dan
Prasarana Air Minum, tahun anggaran 2023.
Menyatakan kesanggupan untuk :
1. Membentuk Himpunan Penduduk Pemakai Air Minum (HIPPAM) atau Kelompok
Pemakai Sarana Air Minum (KPSAM) dan menugaskannya untuk mengelola sarana
air minum yang sudah di bangun.
2. Meneruskan pekerjaan sampai bisa dimanfaatkan oleh masyarakat jika dana yang di
terima calon penerima hibah tidak mencukupi.
3. Menjamin tidak akan terjadi tumpang tindih pendanaan untuk kegiatan tersebut.

Pamekasan, 13 November 2023

Dibuat Oleh,
Kepala Desa
Batukalangan
Materai 10rb

HAMIDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PROPPO
DESA BATUKALANGAN
Desa Batukalangan Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Nomor: …………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HAMIDI
Jabatan : Kepala Desa Batukalangan

Sehubungan dengan proposal yang di ajukan oleh:

Nama Pokmas : SUMBER JAYA
Alamat Pokmas : Desa Batukalangan
Kecamatan Proppo
Kabupaten Pamekasan

Nama Ketua Pokmas : ACH. JEKI

Usulan Kegiatan : Pembangunan Sarana Dan Prasarana Air Minum
Tahun Anggaran : 2023

Menyatakan bahwa untuk kepengurusan di POKMAS tersebut, baik ketua maupun anggota
bukan dari perangkat desa.

Pamekasan, 13 November 2023

Dibuat Oleh,
Kepala Desa
Batukalangan

Materai 10rb

HAMIDI