PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
U UPT PUSKESMAS PASUNDAN
PUSKESMAS M.RAMDAN
Jl. M.Ramdan No.108, Ciateul, Regol, Kota Bandung
Email: puskesmasramdan108@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nita Aprilia

Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas M. Ramdan
Alamat : Jl. M. Ramdan No. 108, Ciateul, Regol, Kota Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima peserta Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI) dan mengikuti ketentuan pelaksanaan PIDI yang
diselenggarakan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia dan dilaksanakan oleh
Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI), yang diatur sesuai PP No 52 Tahun 2017
tentang Peraturan Pelaksanaan UU No 20 Tahun 2013 serta Permenkes No 39 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Program Internsip Dokter Indonesia

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 12 April 2018

Kepala Puskesmas M.Ramdan,

dr. Nita Aprilia

NIP. 19850405 201212 2 002