PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Selabintana KM. 5 Telepon : (0266) 6250448
e-mail : karawang_pkm@yahoo.com
Sukabumi - 43151

SURAT HASIL PEMERIKSAAN PP TEST

Nomor : …./…../HJ/ PKM-KRW /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Tim Pemeriksa Kesehataan Haji Puskesmas
Karawang, dengan menerangkan bahwa :

Nama : ....................................
Nomor Porsi : ....................................
Umur : .........Tahun
Alamat : ....................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan PP Test pada tanggal :..... Mei 2023 yang dilaksanakan
oleh Tim Pemeriksa Kesehataan Haji Puskesmas Karawang. dengan hasil pemeriksaan :
POSITIF / NEGATIF.
Demikian surat keterangan ini disampaikan untuk dapat dipergunakan seperlunya, agar
yang bersangkutan menjadi maklum.

Sukabumi, ..... Mei 2023

An. Ketua TIM Pemeriksa

Kesehatan Haji
Puskesmas Karawang

dr.Istihara Nurlatifah
NIP. -