CHECKLIST DOKUMEN EVALUASI PELAYANAN PUBLIK

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS DOLODUO

KEBERADAAN
No INDIKATOR DOKUMEN DOKUMEN PENANGGUNGJAWAB
Ada Tidak Ada
KEBIJAKAN PELAYANAN
1 Dokumen SP Seluruh Jenis Layanan yang ditetapkan Dr.Oliv
Dokumen Dukung : Syane Kapoh-
a. Laporan Reviu SP anak agung suwati
1.a.Ak Tersedia Standar Pelayanan sesuai dengan
Ketentuan Perundangundangan yang berlaku 2 b. Berita Acara gladis kasim
c. Foto eni susilawati
d.Notulen made wijani

1 Berita Acara melibatkan Unsur Masyarakat berupa : Penyelenggara Layanan, Pengguna Layanan, musakir
2.a.P Proses Penyusunan dan Perubahan Standar Stakeholder Pelayanan Publik, Ahli/Pakar, Organisasi Masyarakat/LSM, Media Massa
Pelayanan telah melibatkan Unsur Masyarakat
2 Bukti Dukung : Berita Acara, Daftar Hadir, Notulensi, Foto Kegiatan nengah rempi
1 Terhubung dengan SIPP Nasional diakses melalui https://sippn.menpan.go.id ismail
Media Publikasi : rifka sudar
a. Media Cetak / Non Elektronik nancy tangkilisan
b. Media Elektronik andriana kai
Jumlah Media Publikasi untuk Komponen
3.a.T c. Media Sosial mercy
Srevice Delivery 2
d. Website devi jangko
e. Aplikasi yang bisa diunduh
f. SIPP Nasional
Telah dilakukan peninjauan ulang secara g. Papan Reklame
4.a.K berkala atas standar Pelayanan dan hasil Adanya Dokumen Reviu SP tahun sebelumnya, dan tahun berjalan
5.a.K peninjauan
Pemenuhanulang
Siklustersebut
Maklumattelah ditindaklanjuti
Pelayanan BuktI Dukung : Publikasi Maklumat Pelayanan langsung dan Digital
Dokumen Lengkap :
SKM yang dilaksanakan sesuai dengan a. 9 Unsur Penilaian
6.a.B
Peraturan Menteri b. Rencana Tindak Lanjut,
c. Publikasi SKM
Bukti Dukung :
a. Media Cetak /Non Elektronik
b. Media Elektronik
7.a.T Jumlah Media Publikasi hasil SKM c. Media Sosial
d. Website
e. Aplikasi
f. Papan Reklame
Bukti Dukung :
8.a.K Persentase Tindak Lanjut hasil SKM yang
ditindaklanjuti 1 Dokumen Laporan Tindak Lanjut hasil SKM

Bukti Dukung :
a. Laporan Lengkap SKM
Kecepatan tindak lanjut hasil SKM seluruh
9.a.Ak jenis pelayanan
 Kecepatan tindak lanjut hasil SKM seluruh
9.a.Ak b. Laporan Tindak Lanjut Hasil SKM
jenis pelayanan
(Kecepatan tindak lanjut diukur dari selisih waktu terbit laporan tindak lanjut dengan laporan SKM

PROFESIONALISME SDM
Bukti Dukung : dr. wayan ira
Tersedia waktu pelayanan yang memudahkan a. Foto atau Dokumen yang menunjukkan bentuk waktu pelayanan ahmad efndi
10.b.As
pengguna layanan b. Jam Pelayanan tidak boleh kosong saat istirahat tisa pakiara
c. Dibuatkan SK Jam Pelayanan telma yunita bolaang
Bukti Dukung : indra gandi
a. Dokumen penetapan Kode Etik dan Perilaku minimal oleh Kepala OPD (Surat edaran) sandra mokoagow
Unsur Kode etik meliputi : ardy yoisangadji
Tersedia Kode Etik dan Kode Perilaku -Hak dan Kewajiban kurniasari kolopita
11.b.K Pelaksana dan/atau Budaya Pelayanan di
Lingkungan Instansi -Larangan KKN irnawati tompunu
b.
-Larangan Diskriminasi milinia
-Sanksi patricia ahmad
-Penghargaan rina windiarsih
Bukti Dukung :Bentuk peningkatan Inovasi
1 Pemberian Penghargaan
Tersedia Mekanisme yang dibangun untuk 2 Pemberian Kesempatan Untuk Mengikuti Diklat
12.b.Ak menjaga dan meningkatkan motivasi kerja 3 Pengembangan Kapasitas melalui Kesempatan mengikuti program beasiswa
pelaksana pelayanan 4 Program Konseling
5 Program tim / capacity Building
6 Mekanisme lainnya yang dapat meningkatkan motivasi kerja pegawai
Bukti Dukung :
a. Dokumen penetapan kriteria pemberian penghargaan
b. Kriteria Penerima Penghargaan
- Kinerja : SKP
Tersedia kriteria pemberian penghargaan bagi
13.b.K peawai yang berprestasi - Kehadiran
- Kerja sama
- Inovatif / kreatif
- Penampilan
- Tidak pernah menerima komplain dari pengguna layanan yang bersifat profesional

Unsur Budaya pelayanan :

1 Seragam
2 Identitas nama
3 PIN/Atribut/Logo Unit Pelayanan
14.b.K Tersedia pelaksana yang menerapkan budaya
pelayanan 4 Aturan penerapan 5 S
Nilai -nilai budaya layanan bisa dalam bentuk slogan, motto, maskot, dan sebagainya
5 Bukti Dukung :
Foto penerapan budaya pelayanan
SARANA & PRASARANA
 Bukti Dukung :
1 Ketersediaan tempat parkir roda dua dan roda empat I wayan samoarta
Terdapat pemisahan, tempat parkir khusus wanita, tempat parkir roda empat, roda dua, dibatasi dengan
2 drg. Bayu warouw
marka
3 Petugas parkir ardianto
Tersedia tempat parkir dengan fasilitas
15.c.K pendukung yang memadai 4 Pemeriksaan kartu karcis parkir jelly woran
5 CCTV gusti bagus
6 Penitipan Jaket / helm lilis yusuf
7 Pelindung Kanopi Parkir susanti
8 Drive Thru irma solani
9 Fasilitas Tambahan ketut wistika
Fasilitas wajib : astiani supardila
1 Kursi Tunggu mentari datau
2 Pendingin/ Sirkulasi ruangan, terdapat pendingin ruangan AC/Kipas angin ketut dewi
Fasilitas Penunjang : aswin ch dampi
1 Mesin Antrian / Nomor antrian
Tersedia ruang tunggu dengan fasilitas wajib
16.c.As dan pelengkap 2 Televisi
3 Bahan Bacaan
4 Pengisi Daya
5 Hotspot/Wifi
6 Air Minum/Galon
7 Fasilitas difoto dengan jelas
Bukti Dukung :
Foto Kondisi Toilet
Kondisi Minimal Toilet Layak Pakai
1 Ketersediaan toilet pria dan wanita : Terdapat pemisahan antara toilet pria dan wanita
Tersedia Sarana Toilet Pengguna Layanan yang
17.c.As 2 Wastafel : terdapat wastafel dengan kran air yang berfungsi dengan baik
layak pakai
3 Toiletries : Fasilitas penunjang toilet yang meliputi tissue, sabun, tempat sampah, dll
4 Air Bersih :
5 Monev intensitas petugas membersihkan toilet
6 Fasilitas lain yang mendukung
Foto Fasilitas Sarpras kelompok rentan dengan jelas
1 Kursi roda/tongkat/kruk sebagai alat bantu jalan
2 Pintu masuk yang memiliki tanda
3 Step Lobbi / ramp jalan landai dengan pegangan rambat dilengkapi dengan pegangan
Tersedia sarana prasarana bagi pengguna 4 Toilet Khusus dilengkapi fasilitas khusus seperti pegangan
18.c.K
layanan kelompok rentan 5 Loket layanan khusus yang memprioritaskan pengguna layanan kelompok rentan
6 Ruang Tunggu khusus
7 Parkir Khusus
8 Arena Bermain Anak
9 Ruang Laktasi
Bukti Dukung :

19.c.As Tersedia sarana prasarana penunjang

 Foto fasilitas sarpras dengan jelas
1 Foto copy / atk pengguna layanan
2 P3K Pertolongan pertama pada kecelakaan
3 APAR : Alat pemadam api ringan
19.c.As Tersedia sarana prasarana penunjang 4 Kantin: Kantin yang menyediakan makanan dan minuman
5 Ruang Ibadah
6 Area merokok di luar ruang pelayanan
7 Jalur Evakuasi / Titik kumpul
8 Tempat Sampah , terpisah jenis sampah
9 CCTV
Bukti Dukung :
Foto Kondisi Front Office dengan jelas

20.c.B Sarana Front Office (FO) Informasi di unit
layanan
Tersedia sistem informasi pelayanan publik
21.d.T untuk informasi publik
1 Petugas khusus : Terdapat petugas khusus yang memberikan informasi yang dibutuhkan pengguna
layanan
Meja Kursi : terdapat meja / kursi yang digunakan pengguna layanan dalam proses bertanya terkait
2
kebutuhan layanan
3 Layar /display informasi yang menampilkan informasi terkait layanan tersedia
4 Bahan cetak informasi layanan
5 Register tamu (manual/elektronik)
Foto Screenshot terhubung dengan SIPP nasional , diakses melalui : https://sippn.menpan.go.id

Tersedia sistem informasi pelayanan publik

22.d.B Foto / screenshoot SIPP pendukkung layanan
pendukung operasional pelayanan

Bukti Dukung :
Aspek diperhatikan :
a. Tata Letak
23.d.As kualitas penggunaan SIPP Elektronik b. Kejelasan Menu
(Website/aplikasi)
c. Kemudahan Penggunaan Menu
d. kompabilitas tampilan web dan mode ponsel
e. Domain Situs Pemerintahan
Bukti Dukung :
23.d.As Kualitas penggunaan SIPP Elektronik
(Website/Aplikasi) Foto / Screenshoot pemutakhiran unggahan berkala yang dilakukan
KONSULTASI PENGADUAN
Bukti Dukung :
Foto Kondisi Sarana Pengaduan vebriani husain
Fasilitas Sarana Pengaduan I wayan susila
1 Kotak saran / pengaduan rahmat
2 Ruang Khusus injilia
25.e.P Tersedia sarana konsultasi dan pengaduan
secara tatap muka yang berkualitas 3 Petugas Khusus rizka
4 Air Minum / makanan ringan yetty oroh
5 Register konsultasi dan Pengaduan vicka buchari
 secara tatap muka yang berkualitas

Publikasi informasi terkait mekanisme konsultasi dan pengaduan

6 hanifa abdul kader
(poster/spanduk/leaflet/buku/dokumen/bahan cetak lain

Tersedia sarana dan media konsultasi serta

26.e.P pengaduan yang bisa dimanfaatkan semua Bukti Dukung berupa Foto Media Konsultasi Pengaduan lutfianto
lapisan masyarakat

Tersedia akuntabilitas hasil konsultasi

27.e.Ak dan/atau pengaduan Bukti Dukung berupa Screenshoot bukti pengelolaan pengaduan cicilia bonde

Tersedia tindak lanjut atas konsultasi dan

28.e.Ak Bukti Dukung berupa Foto media rekap tindak lanjut konsultasi pengaduan gusti ayu
pengaduan dari semua lapisan masyarakat
INOVASI
29.f.B Penciptaan inovasi pelayanan publik Bukti Dukung berupa Foto Bentuk Inovasi kadek westi
Bukti Dukung :
1 Foto bentuk pelembagaan inovasi
2 Payung hukum
30.f.B Sumber Daya yang mendukung keberlanjutan
Inovasi Pelayanan Publik 3 Anggaran, Dokumen penganggaran
4 Sarpras
5 SK Sumber daya manusia perorangan atau tim yang menginisiasi penciptaan inovasi