FORMULIR

PENDAFTARAN SIDANG SKRIPSI

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Nama Lengkap :  Silsa Aina Ibra

(sesuai ijazah)

Tempat/Tanggal Lahir :  Metro, 08 Mei 2001

No. Pokok Mahasiswa :  2019730101

Pembimbing Skripsi :  dr. Yusri Hapsari, MKM, Sp.KJ

Judul Skripsi :  Gambaran Pengetahuan Mengenai Eating Disorder Pada  Mahasiswa

Angkatan 2022 Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jakarta

Alamat :  Jl. Samping Koramil No. 2 Metro Timur, Lampung

Telp :                                        Hp :   081367211984

Lampiran pendaftaran sidang

No  Uraian  Ada  Tidak 

1 Menyerahkan pas photo hitam putih ukuran :
 4 x 6 = 1 lembar (Soft File)
2 Menyerahkan :
 Buku bimbingan skripsi (asli)
 Log Book Dosen Penasehat Akademik (asli)
 Berkas skripsi dalam bentuk soft cover yang  sudah ditandatangani 
pembimbing (1 rangkap asli ttd pembimbing)
 Bukti Pembayaran Sidang skripsi
 Surat Keterangan Bebas Tunggakan dari Bagian Keuangan
 Melampirkan Form Cek Plagiarisme

         Ka.Tata Usaha       Jakarta, 

      Yang menerima,
 Dengan ini saya menyatakan bersedia menyerahkan hard cover skripsi 2 (rangkap) yang sudah
ditandatangani oleh penguji dan pembimbing skripsi dengan tinta warna biru dan menyerahkan
soft copy skripsi yang di burning dalam bentuk PDF dan MS.Word ke Compact Disk. Di serahkan
ke bidang akademik PSKd selambat-lambatnya 2 minggu setelah sidang. Apabila perbaikan skripsi
lebih dari 2 minggu, maka saya bersedia mengikuti sidang skripsi ulang

Oleh karena itu, saya mengajukan ujian sidang skripsi dalam rangka tugas akhir perkuliahan di
Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jakarta, dengan melampirkan ketentuan yang telah ditetapkan.

Mengetahui,
Pembimbing Skripsi Tanggal 22 Desember 2022
Pemohon 

dr. Yusri Hapsari, MKM, Sp.KJ Silsa Aina Ibra

       Menyetujui,
                                                    Kaur. Akademik

*Catatan pakaian saat sidang skripsi

1. Pria :  Celana panjang hitam, kemeja putih dan memakai dasi
2. Wanita :  Rok hitam, kemeja putih dan memakai jilbab hitam