JOURNAL READING

UPDATES ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF

GLAUCOMA

Dokter Pembimbing :
dr. Mohammad Reza Mossadeq H, Sp. M

Disusun oleh:
Thalia Nur Azizah 2018730143

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RSUD SEKARWANGI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
TAHUN 2023
2
KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb.

Bismillahirrahmannirrahiim, puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan

Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga
penulis dapat menyelesaikan tugas journal reading “Updates on the Diagnosis and
Management of Glaucoma”. Laporan ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas
kegiatan klinis Stase Mata Rumah Sakit Umum Daerah Sekarwangi Kabupaten
Sukabumi.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada semua pihak atas bantuan dan kemudahan yang diberikan secara
tulus khususnya kepada dr. Mohammad Reza Mossadeq H., Sp. M selaku
pembimbing pada kegiatan klinis di Stase Mata Rumah Sakit Umum Daerah
Sekarwangi Kabupaten Sukabumi.
Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan tugas ini masih jauh dari
kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak yang
membaca ini, agar penulis dapat mengoreksi dan dapat membuat laporan ini yang
lebih baik kedepannya. Demikianlah laporan ini dibuat penulis berharap semoga
laporan ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.
Wassalamualaikum wr.wb.

Sukabumi, 14 Juni 2023

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................2

DAFTAR ISI...........................................................................................................3

BAB I ABSTRAK...................................................................................................4

BAB II PEMBAHASAN........................................................................................5

1. Methods.......................................................................................................7

2. Diagnosis of glaucoma...............................................................................7
a. types of glaucoma....................................................................................7
b. Examination...........................................................................................11

3. Management of glaucoma.......................................................................13
a. Medical Therapy....................................................................................13
b. Laser Therapy........................................................................................17
c. Surgical Treatment.................................................................................20
d. Trabecular Outflow Resistance..............................................................24
e. Traditional Incisional Operations...........................................................24
f. Minimally Invasive Glaucoma Surgeries...............................................26
g. MIGSs Targeting the Trabecular Outflow Pathway..............................26
h. MIGSs Targenting the Subconjunctival Space......................................28
i. MIGSs Targeting the Suprachoroidal Space..........................................29

BAB III KESIMPULAN......................................................................................30

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................31
 BAB I
ABSTRAK

Glaukoma adalah penyebab utama kebutaan di seluruh dunia (setelah

katarak); oleh karena itu, dokter umum harus terbiasa dengan diagnosis dan
penatalaksanaan pasien yang terkena. Glaukoma biasanya dikategorikan oleh
anatomi sudut ruang anterior (terbuka vs sempit / tertutup), kecepatan onset (akut
vs kronis), dan etiologi utama (primer vs sekunder). Kebanyakan glaukoma
bersifat primer (yaitu, tanpa komorbiditas yang berkontribusi); namun, beberapa
kondisi oftalmik yang hidup berdampingan dapat berfungsi sebagai etiologi yang
mendasari glaukoma sekunder. Glaukoma kronis paling sering terjadi; dengan
demikian, pemeriksaan mata secara teratur harus dilakukan pada pasien yang
berisiko untuk mencegah hilangnya penglihatan yang berbahaya yang dapat
berkembang sebelum diagnosis. Glaukoma merusak saraf optik dan lapisan
serabut saraf retina, menyebabkan defek lapang pandang perifer dan sentral.
Peningkatan tekanan intraokular (IOP), penentu penting perkembangan penyakit,
tetap menjadi satu-satunya faktor risiko yang dapat dimodifikasi; dengan
demikian, semua perawatan saat ini (obat-obatan, laser, dan operasi) bertujuan
untuk mengurangi TIO. Farmakoterapi adalah terapi lini pertama yang biasa,
tetapi ketidakpatuhan, efek samping yang tidak diinginkan, dan efektivitas batas
biaya. Perawatan laser dan bedah dapat menurunkan TIO secara signifikan dalam
jangka waktu yang lama dan mungkin lebih hemat biaya daripada farmakoterapi,
tetapi mereka diganggu oleh risiko prosedural yang lebih besar dan kegagalan
pengobatan yang sering terjadi. Prosedur insisi tradisional baru-baru ini telah
digantikan oleh beberapa operasi glaukoma invasif minimal yang baru dengan
profil keamanan yang lebih baik dan penurunan kemanjuran yang minimal.
Operasi glaukoma invasif minimal telah secara dramatis mengubah manajemen
bedah glaukoma; namun demikian, uji coba acak yang besar diperlukan untuk
menilai kemanjuran jangka panjangnya.
 BAB II
PEMBAHASAN

Glaukoma dapat didefinisikan sebagai neuropati optik progresif yang

menginduksi cupping cakram optik dan apoptosis sel ganglion retina. Sebagai
penyebab utama kebutaan ireversibel di dunia, penyakit ini saat ini menyerang
3,5% individu berusia antara 40 dan 80 tahun. Insiden glaukoma meningkat,
bersama dengan harapan hidup, di negara-negara terbatas sumber daya, dan
hampir 112 juta orang diperkirakan akan terkena dampaknya pada tahun 2040.
Deteksi dini dapat memperlambat perkembangan penyakit, tetapi karena
hilangnya lapang pandang mungkin tanpa gejala hingga tahap akhir , diagnosis
tepat waktu sering tertunda. Faktor risiko umum untuk glaukoma termasuk usia
lanjut, riwayat keluarga yang positif, ras (non-Kaukasia), dan peningkatan tekanan
intraokular (IOP). Setelah didiagnosis menderita glaukoma, sebagian besar pasien
membutuhkan perawatan seumur hidup. Aqueous humor diproduksi oleh badan
ciliary, dan setelah meresap melalui ruang posterior, di sekitar lensa, dan melalui
pupil, ia keluar dari mata melalui trabecular meshwork (TM) semiporous di sudut
iridocorneal dari ruang anterior. Aqueous humor kemudian mengalir ke duktus
pengumpul vaskular sirkumferensial (kanal Schlemm) dan meninggalkan mata
melalui saluran kolektor distal yang mengalir ke sistem vena episklera. Gambaran
anatomi yang rinci dari segmen mata anterior dan jalur aliran keluar aqueous
ditampilkan pada Gambar 1. Patogenesis glaukoma termasuk drainase aqueous
humor yang tidak memadai karena peningkatan resistensi melalui meshwork atau
oklusi sudut, yang keduanya meningkatkan TIO. Peningkatan TIO berkontribusi
pada neuropati okular progresif yang ireversibel yang ditandai dengan apoptosis
sel ganglion retina. Pasien dengan TIO tinggi tanpa tanda-tanda glaukoma lainnya
dikatakan memiliki hipertensi okular, dan mereka dengan pembesaran diskus
optik tetapi TIO normal dan tidak ada tanda-tanda glaukoma lainnya
diklasifikasikan sebagai tersangka glaukoma.
 Gambar 1. Ultrasound biomicroscopy (UBM) dari segmen mata anterior. A, UBM menunjukkan
zonula siliaris (CZ), badan siliaris (CB), sklera (S), kornea (C), ruang anterior (AC), ruang
posterior (PC), dan lensa (L). Sudut ruang anterior (ACA) ditunjukkan oleh panah. B, UBM yang
diperbesar dari ACA menunjukkan trabecular meshwork (TM), kanal Schlemm (SC), dan saluran
kolektor (CC).
Faktor risiko dan patogenesis yang mendasari glaukoma telah dijelaskan
dengan baik dalam literatur; namun, dasar biologis penyakit ini masih belum
sepenuhnya dipahami. Teori biomekanik dan vaskular glaukoma mengusulkan
bahwa peningkatan TIO membahayakan integritas aksonal pada kepala saraf optik
(ONH), yang mengarah ke apoptosis sel ganglion. Teori biomekanik menyatakan
bahwa fenestrasi sklera sempit yang abnormal pada ONH membatasi aliran
aksoplasma, sedangkan teori vaskular menyatakan bahwa penurunan tekanan
perfusi menyebabkan hipoksia dan kerusakan iskemik ONH. Kedua teori tersebut
memasukkan TIO sebagai faktor risiko; namun, sepertiga pasien glaukoma
memiliki TIO normal (glaukoma tensi normal). Glaukoma telah dikaitkan dengan
penyakit Alzheimer dan hilangnya fungsi kognitif, yang menunjukkan bahwa
degenerasi saraf dapat berkontribusi pada patogenesis. Namun, terlepas dari teori
patogenetik yang berbeda, peningkatan TIO secara konsisten berkontribusi
terhadap perkembangan penyakit dan tetap menjadi satu-satunya faktor risiko
yang dapat diobati.
Tujuan pengobatan glaukoma adalah menurunkan TIO dengan obat-
obatan, prosedur laser, dan/atau operasi. Terapi lini pertama biasanya berupa
farmakoterapi, dengan laser dan prosedur bedah ditambahkan untuk pengurangan
TIO lebih lanjut pada mata dengan respons awal yang tidak adekuat. Operasi
insisi terdiri dari prosedur filtrasi (misalnya, trabekulektomi) atau implantasi shunt
tabung, keduanya mengalihkan aliran aqueous humor melewati sudut yang rusak
ke dalam ruang subconjunctival membentuk bleb filtrasi.
 Operasi insisi tradisional menurunkan TIO secara efektif; namun, tingkat
komplikasi, termasuk proliferasi jaringan parut, endoftalmitis, dan perdarahan
konjungtiva, tinggi. Efek penurunan TIO sering menurun dari waktu ke waktu,
yang menghasilkan tingkat operasi ulang 5 tahun yang tinggi (trabeculectomy,
15,1%; implantasi tube shunt, 14,0%; EX-PRESS shunt, 18,3%). Tingkat operasi
ulang yang tinggi menunjukkan perlunya prosedur yang meningkatkan aliran
keluar aqueous konvensional sambil melindungi konjungtiva dari manipulasi
bedah. Hal ini telah menyebabkan pengembangan beberapa operasi glaukoma
minimal invasif konjungtiva (MIGS) untuk pengobatan glaukoma sudut terbuka
primer (POAG). Operasi glaukoma invasif minimal tidak mengurangi TIO serta
prosedur penyaringan tradisional, tetapi memiliki profil keamanan yang sangat
baik.
Kami percaya bahwa karena perluasan pilihan pengobatan dan
meningkatnya prevalensi glaukoma di seluruh dunia, komentar terbaru tentang
glaukoma dan pilihan pengobatannya penting bagi dokter medis. Dalam artikel
ini, kami memberikan tinjauan terbaru yang komprehensif tentang diagnosis dan
penatalaksanaan glaukoma dewasa hingga tahun 2022.
a. Methods
Pencarian literatur luas tanpa kerangka waktu dilakukan di PubMed dengan
kata kunci berikut: "prevalensi glaukoma", "faktor risiko glaukoma", "diagnosis
glaukoma", "penanganan glaukoma", "glaukoma sudut terbuka", glaukoma sudut
tertutup, " "glaukoma sekunder", "tonometri", "pengobatan glaukoma", "aliran
keluar cairan konvensional", "aliran keluar cairan tidak konvensional", "prosedur
laser glaukoma", "trabekulektomi", "operasi shunt tabung glaukoma", dan
"operasi glaukoma minimal invasif .” Artikel yang teridentifikasi dan referensi
mereka diteliti, dan yang relevan dengan materi pelajaran dipilih.
b. Diagnosis of glaucoma
c. types of glaucoma
Glaukoma dapat dikategorikan secara luas sebagai glaukoma sudut terbuka
(OAG) dan glaukoma sudut tertutup (ACG). OAG primer dan ACG primer
terlihat paling sering; namun, beberapa kondisi okular menyebabkan glaukoma
sekunder (Tabel 1).
TABEL 1. Jenis Glaukoma Umum Didaftar Menurut Apakah Sudut Ruang
Anterior Terbuka atau Tutup
Tipe Glaukoma Gejala Klinis
Glaukoma Sudut terbuka Sudut iridokorneal normal; tidak ada
oklusi iris
Sudut terbuka primer (termasuk Degenerasi ONH dan penurunan aliran
glaukoma tegangan normal) keluar aqueous tanpa etiologi yang
jelas
Pigmen  Deposisi pigmen yang meluas di
dalam iris dan endotel kornea
 Pigmentasi homogen TM
 Cacat transiluminasi iris
Eksfoliatif  Deposisi bahan eksfoliatif, seperti
ketombe ke struktur segmen anterior
(misalnya, zonula, margin pupil,
TM, permukaan lensa anterior)
 Kerusakan visual yang dipercepat
Uveitis  Peradangan ruang anterior;
peningkatan TIO yang berlebihan
 Preperimetrik, perubahan diskus
optik ringan
Traumatik  Katarak prematur setelah trauma
benda tumpul
 Resesi sudut
 Hifema
Diinduksi oleh steroid  Lonjakan TIO setelah penggunaan
steroid topikal/sistemik
 Peningkatan produksi bahan matriks
ekstraseluler (elastin, kolagen tipe
IV, dan glikosaminoglikan)
 Sering tanpa gejala
Diinduksi oleh obat antineoplastik Lonjakan TIO setelah penggunaan
agen taxane (docetaxel, paclitaxel)
Diinduksi oleh peningkatan tekanan  Vena episklera melebar
vena episklera  Resistensi terhadap obat
antiglaucoma
Glaukoma sudut Tertutup Sudut iridokorneal tertutup; oklusi iris
Penutupan sudut primer Penutupan sudut aposisi (Pupillary
block) atau kontak yang diamati antara
TM dan iris (Plateau iris)
Neovaskular  Neovaskularisasi di dalam segmen
anterior dan di atas sudut
iridokorneal
 Iskemia retina
 Prognosis penglihatan buruk
Phacomorphic Adanya katarak yang tebal dan matur
Diinduksi oleh sindrom endotel  Edema kornea sekunder
iridocorneal  Penyimpangan stroma iris
 Sinekia anterior perifer
 Resistensi terhadap obat
antiglaucoma
Diinduksi oleh iris tumor/ciliary body  Sudut synechial menyempit karena
tumor/Soemmering ring pembesaran massa
 Opasifikasi kapsul posterior
 Pupillary Block
Diinduksi oleh obat-obatan  Pupillary Block - penutupan sudut
yang diinduksi setelah penggunaan
agonis adrenergik dan agen
antikolinergik
 Plateau iris - penutupan sudut yang
diinduksi setelah penggunaan agen
kolinergik dan sulfonamida
 TIO, tekanan intraokular; ONH, kepala saraf optik; TM, jalinan trabekula.
Dapat dikaitkan dengan sudut iridocorneal terbuka atau tertutup.

Sebagian besar mata dengan glaukoma telah mengurangi aliran keluar

aqueous konvensional meskipun tampilan gonioscopic normal dari sudut
iridocorneal. OAG ini adalah neuropati optik progresif lambat di mana bekam
ONH meningkat secara bertahap dan hilangnya lapang pandang perifer
berkembang. Jenis glaukoma yang paling umum - POAG - mempengaruhi 74%
pasien dengan glaukoma. Resistensi aliran keluar dapat dimodulasi oleh interaksi
pori-substrat hidrodinamik di dalam dinding bagian dalam kanal Schlemm, dan
pasien dengan POAG ditemukan telah mengurangi kepadatan pori.
Beberapa jenis OAG sekunder lebih jarang terjadi daripada POAG.
Glaukoma pigmen terjadi ketika gesekan antara zonula lensa dan epitel pigmen
iris melepaskan butiran pigmen yang bersarang di TM dan meningkatkan
resistensi aliran keluar. Glaukoma eksfoliatif, bentuk OAG sekunder yang paling
umum, terjadi ketika gumpalan serat protein mikroskopis disintesis di dalam mata
dan menyumbat TM. Bahan eksfoliasi juga telah ditemukan di jantung, ginjal,
hati, dan paru-paru. Bentuk lain dari OAG sekunder termasuk uveitis dan
glaukoma traumatis, penggunaan kortikosteroid okular atau sistemik, dan obat
antineoplastik. Peningkatan tekanan vena episklera karena kondisi seperti fistula
sinus karotis-kavernosa dapat menyebabkan OAG.
Glaukoma sudut tertutup adalah neuropati okular progresif cepat yang
ditandai dengan oklusi setidaknya 270O sudut iridokorneal. Glaukoma sudut
tertutup hanya sepertiga dari OAG; namun, mereka bertanggung jawab atas
sekitar 50% dari semua kebutaan akibat glaukoma. ACG primer, yang muncul
dari pupillary block (penutupan sudut iridocorneal aposisional yang dihasilkan
dari perbedaan tekanan yang meningkat antara ruang anterior dan posterior mata)
atau iris plato (badan ciliary yang diposisikan secara anterior yang menyebabkan
kontak antara iris dan TM dengan resultan sudut berjejal), memiliki prevalensi
global 0,6%. ACG primer paling sering terjadi pada wanita, orang Asia, orang
dengan mata hipermetropik (pendek), dan orang dengan bilik mata depan yang
dangkal. Pasien yang terkena memerlukan perawatan segera (biasanya laser
iridotomi) untuk membalikkan obstruksi sudut.
Beberapa jenis ACG sekunder terlihat. Glaukoma neovaskular, pembuluh
darah baru yang menyumbat sudut, dapat berkembang dari oklusi vena retina
sentral atau retinopati diabetik dan umumnya membawa prognosis visual yang
buruk. Glaukoma fakomorfik melibatkan penutupan sudut karena intumescence
lensa (katarak lanjut), dan pengangkatan katarak biasanya mengarah pada
pemulihan visual yang baik. Penutupan sudut dapat disebabkan oleh kelainan
endotel kornea (misalnya, sindrom endotelium iridocorneal) atau iris besar atau
massa tubuh ciliary. Beberapa obat, termasuk antikolinergik, dapat memicu ACG
pada mata dengan sudut sempit yang sudah ada sebelumnya.
Membedakan antara OAG dan ACG biasanya dilakukan melalui pemeriksaan
gonioscopic dengan slit lamp viewing. Gonioskopi telah lama menjadi standar
emas untuk memvisualisasikan sudut ruang anterior (ACA); namun, ada
tantangan, termasuk kontak lensa-mata, kurangnya pengukuran objektif, kurva
pembelajaran yang curam, dan interpretasi yang tidak konsisten antara dokter.
Teknik pencitraan ACA tingkat lanjut termasuk sweep-source optical coherence
tomography (OCT), sistem goniophotography, dan algoritme pembelajaran
mendalam telah dikembangkan untuk mengatasi keterbatasan gonioskopi.
d. Examination
Sekitar 50% individu di negara terbatas sumber daya tidak menyadari bahwa
mereka menderita glaukoma, menggarisbawahi pentingnya pendidikan kesadaran
pasien dalam diagnosis dan penatalaksanaan. Diagnosis glaukoma melibatkan
penilaian risiko, pengukuran ketajaman visual, TIO, dan ketebalan kornea,
pencitraan OCT dari lapisan serat saraf retina (RNFL) dan ONH, dan pengujian
bidang visual. Karena sebagian besar pasien dengan glaukoma tidak menunjukkan
gejala selama bertahun-tahun, disarankan agar mereka yang memiliki faktor risiko
(usia lanjut, riwayat keluarga, ras non-kulit putih, TIO tinggi, dan penggunaan
steroid) dirujuk ke penyedia perawatan mata untuk penilaian glaukoma.
Tekanan intraokular perlu dipantau secara teratur pada pasien dengan risiko
tinggi terkena glaukoma. Hal ini biasanya diukur menggunakan tonometri
rebound (iCare ic100; iCare) atau tonometri aplanasi Goldmann "standar emas".
Tonometer iCare mengukur kecepatan pantulan yang bergantung pada TIO setelah
kontak kornea singkat, sedangkan tonometri aplanasi Goldmann mengukur gaya
yang diperlukan untuk meratakan segmen kornea berdiameter 3,06 mm.
Kesepakatan dalam pengukuran baik antara 2 perangkat; namun, keandalan iCare
menurun pada TIO yang lebih tinggi dan dengan kornea sentral yang lebih tebal.
TIO normal berkisar antara 11 hingga 21 mm Hg; namun, TIO harus dievaluasi
dengan pertimbangan defek saraf optik dan/atau nilai kornea sentral yang tinggi.
Hingga 50% mata glaukoma memiliki pengukuran TIO normal, yang menekankan
pentingnya melakukan pencitraan diagnostik tambahan bila diindikasikan.
Mendiagnosis glaukoma, terutama pada tahap awal, bisa jadi sulit karena
tidak ada standar diagnosis yang seragam. Perubahan struktural glaukoma dini
dapat dilihat dengan pencitraan OCT dari saraf optik dan makula, dan perubahan
fungsional pada glaukoma lanjut dapat dideteksi dengan pengujian bidang visual.
Penampilan normal ONH, RNFL, dan bidang visual masing-masing ditunjukkan
pada Gambar 2A, C, dan E. Semua glaukoma ditentukan oleh degenerasi ONH
dengan ekskavasi diskus (Gambar 2B) dan penipisan RNFL (Gambar 2D).
Kerusakan kepala saraf optik ditandai dengan penipisan tepi neuroretinal,
biasanya di kuadran superior dan inferior, meskipun sisa ONH mungkin tetap
berwarna merah muda dengan tepi neuroretinal normal. Kerusakan glaukoma
menyebabkan apoptosis sel ganglion retina, yang dapat dilihat sebagai penipisan
antara membran pembatas internal dan lapisan sel ganglion pada OCT. Saat
glaukoma berkembang, kelainan ONH dan RNFL menyebabkan cacat bidang
visual (Gambar 2F). Cacat bidang visual sering tidak diamati pada tahap awal
glaukoma karena penglihatan tepi dan ketajaman visual Snellen dipertahankan
sampai kerusakan RNFL mencapai stadium lanjut.
 Gambar 2. Perbandingan kepala saraf optik (ONH), lapisan serat saraf retina (RNFL), dan
bidang visual pada mata normal dan glaukoma. A, ONH normal dengan ONH bulat, tinggi dan
cawan tengah kecil. B, ONH glaukoma dengan penggalian dan penipisan tepi neuroretinal. C,
Pemeriksaan tomografi koherensi optik (OCT) menunjukkan ketebalan RNFL normal. D,
Pemeriksaan OCT menunjukkan penipisan RNFL pada mata glaukoma. E, Bidang penuh di kedua
mata ditampilkan. F, Hasil bidang visual abnormal pada mata glaukoma ditampilkan. Bidang
mata kanan menunjukkan defek altitudinal superior, defek arkuata inferior sedang, dan langkah
hidung. Bidang mata kiri menunjukkan cacat paracentral superior dengan langkah hidung yang
membagi fiksasi, skotoma arkuata inferior awal, dan langkah hidung.

Korelasi umum antara pencitraan OCT dan pemeriksaan lapang pandang

dapat diamati; namun, tidak ada metode yang diterima secara luas untuk
membandingkan keduanya, dan diagnosis glaukoma pada akhirnya bergantung
pada kebijaksanaan dokter. Setelah glaukoma didiagnosis, tingkat keparahannya
harus dikategorikan sebagai ringan, sedang, atau berat. Karena semua jenis
glaukoma hadir dengan kerusakan struktural, sebagian besar sistem klasifikasi
menilai tingkat keparahan berdasarkan kelainan bidang visual fungsional. Baru-
baru ini (2015), Klasifikasi Penyakit Internasional, Revisi Kesepuluh, merilis
sistem penilaian yang menghubungkan glaukoma ringan dengan tidak adanya
defek bidang visual secara umum, glaukoma sedang dengan kelainan bidang
visual pada 1 hemifield (tetapi di luar 5o fiksasi), dan glaukoma berat dengan
kelainan pada kedua hemifields dan kehilangan lapang pandang dalam 5o fiksasi.
e. Management of glaucoma
a. Medical Therapy
Pedoman dari American Academy of Ophthalmology Preferred Practice
Pattern (2020) menyatakan bahwa pengurangan TIO awal sebesar 20%-30%
adalah tujuan yang sesuai untuk memperlambat perkembangan penyakit, bahkan
pada mata dengan glaukoma tegangan normal. TIO harus dipantau dengan hati-
hati selama setiap kunjungan tindak lanjut, dan tujuan kontrol TIO harus
diturunkan lebih lanjut jika perkembangan terus berlanjut.
Obat penurun tekanan intraokular telah menjadi terapi lini pertama untuk
sebagian besar pasien dengan glaukoma selama beberapa dekade (Tabel 2).
Farmakoterapi untuk glaukoma telah berkembang secara signifikan selama
beberapa dekade terakhir dengan pengenalan topikal carbonic anhydrase
inhibitors (CAIs), beta blocker, analog prostaglandin, dan agonis alfa. Obat-
obatan ini memiliki efektivitas yang lebih besar dan profil keamanan yang lebih
menguntungkan daripada perawatan topikal (pilocarpine) dan sistemik (CAI oral)
yang lebih tua. Sesuai dengan prinsip farmakoterapi yang diterima secara umum,
kisaran TIO yang diinginkan harus dicapai dengan obat yang paling sedikit dan
efek samping yang paling sedikit. Karena kecenderungan mereka untuk
menginduksi glaukoma, kortikosteroid okular dan sistemik harus diberikan
dengan hati-hati pada pasien berisiko.
TABEL 2. Obat-Obatan yang Disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan
Makanan AS yang Digunakan untuk Pengobatan Glaukoma
Kelas Nama Obat Efek Samping Kontraindikasi
Analog  Bimatoprost  Pertumbuhan bulu Hipersensitif
Prostaglandin  Latanoprost mata terhadap bahan

 Tafluprost  Iris menjadi gelap

 Travoprost  Keratitis
 Unoprostene  Keratitis
 Latanoprosten konjungtiva
e Bunod  Uveitis
Agonis  Pilocarpine  Myopia  Miosis
 Katarak sudut
Kolinergik  Carbacho tertutup  Bradikardia
 Ablasi retina  Ablasi retina
 Asma
 Penyakit
radang mata
Carbonic Generasi pertama Generasi pertama Alergi terhadap
anhydrase (sistemik): (sistemik): obat yang
inhibitors Asetazolamid Batu ginjal mengandung
Metazolamid Sindrom Stevens- sulfa (keduanya)
Diklorfenamid Johnson Insufisiensi
Generasi kedua Ketidakseimbangan adrenal, asidosis
(topikal): elektrolit serum metabolik (hanya
Brinzolamide Generasi kedua inhibitor
Dorzolamide (topikal): sistemik)
Edema kornea Penyakit sel sabit
rasa logam (hanya inhibitor
topikal)
Beta adrenergic Nonselective: CHF Penyakit
antagonists Carteolol Intoleransi olahraga kardiovaskular
Levobunolol Hopitensi Asma
Metipranolol Bronkospasme Diabetes melitus
Timolol Bradikardia PPOK
b1-selective:
Betaxolol
Alpha Apraclonidine Hipotensi Terapi
adrenergic Brimonidine Kelelahan penghambat
agonists Konjungtivitis alergi monoamine
oksidase
Rho Kinase Netarsudil Keratitis -
inhibitor Perdarahan
konjungtiva
verticillata kornea
 Hiperosmotik Glicerol CHF Penyakit
agen Mannitol Gagal Ginjal kardiovaskular
Isosorbide Mual dan gagal ginjal
Muntah
Sakit kepala
Obat antiglaucoma umum menurunkan tekanan intraokular dengan menurunkan produksi
aqueous humor atau meningkatkan aliran keluar.
Analog prostaglandin (PGA) adalah obat yang paling umum digunakan untuk
pengobatan OAG dan hipertensi okular. Analog prostaglandin mengkompensasi
penurunan aliran TM dengan meningkatkan aliran keluar melalui jalur
uveoscleral, di mana aqueous humor bergerak melalui otot siliaris ke ruang
suprasiliar dan suprakoroid. Analog prostaglandin diberikan sekali sehari,
ditoleransi dengan baik, dan memiliki efek samping sistemik yang terbatas. Efek
samping okular utama adalah pertumbuhan bulu mata, pigmentasi iris, dan uveitis.
Karena sebagian besar PGA tidak menargetkan jalur arus keluar primer (TM),
muncul kekhawatiran tentang kemanjuran jangka panjangnya. Bunod
latanoprostene yang baru-baru ini disetujui 0,024% dapat menargetkan TM
daripada jalur uveoscleral, dan dibandingkan dengan timolol 0,5% selama 3 bulan
masa tindak lanjut, ia memiliki kemanjuran penurunan TIO yang unggul dan
profil keamanan yang sebanding. Analog prostaglandin merupakan peningkatan
yang signifikan dibandingkan agonis kolinergik (seperti pilocarpine), yang
menginduksi miosis dan meningkatkan aliran keluar konvensional dengan
menurunkan resistensi aliran keluar. Pilocarpine, andalan pengobatan glaukoma
pada tahun 1970-an dan 1980-an, perlu diberikan 4 kali per hari, rejimen yang
sulit dipertahankan, yang menyebabkan digantikan oleh beta blocker dan PGA.
Baik CAI dan beta blocker menurunkan TIO dengan menargetkan produksi
aqueous humor di badan ciliary. Setelah pemberian topikal, CAI menembus
kornea dan mencapai epitel tubuh ciliary, di mana mereka mengurangi produksi
ion bikarbonat. CAI (dorzolamide 2% dan brinzolamide 1%) diberikan 2 atau 3
kali sehari, tetapi umumnya kurang efektif dibandingkan PGA dan beta blocker,
yang membatasi penggunaannya sebagai terapi lini pertama. CAI sistemik
(methazolamide dan acetazolamide) sangat efektif, yang membuatnya berguna
dalam pengobatan ACG; namun, penggunaannya dibatasi oleh tingginya insiden
efek samping yang menyebabkan 50% pasien menjadi tidak toleran setelah 1
bulan.
Antagonis beta adrenergik (beta blocker) memblokir ujung saraf simpatis di
epitel tubuh ciliary, yang menurunkan produksi aqueous. Penyekat beta mungkin
bersifat nonselektif atau kardioselektif (selektif b1), yang terakhir dapat
ditoleransi dengan baik pada pasien asma dan penyakit paru obstruktif kronik.
Keuntungan beta blocker termasuk biayanya yang relatif rendah dan administrasi
sekali sehari. Beta blocker yang diberikan secara topikal memasuki sirkulasi vena
tetapi keluar dari metabolisme lintas pertama di hati, yang membuat pasien rentan
terhadap gangguan paru (konstriksi bronkial) dan jantung (aritmia). Penyerapan
sistemik dapat dikurangi dengan penutupan kelopak mata atau oklusi punctal
lembut selama 2 menit setelah pemberian topikal.
Agonis alfa-adrenergik topikal (brimonidine dan iopidine) mengurangi TIO
dengan menurunkan produksi aqueous humor dan meningkatkan aliran keluar.
Mereka diberikan 2 atau 3 kali sehari dan biasanya digunakan sebagai agen lini
kedua dalam kombinasi dengan obat lain. Sebuah studi retrospektif menemukan
bahwa pengobatan kombinasi (CAIþPGA) lebih umum dalam praktik sehari-hari
daripada agonis alfa-2 þ PGA, menunjukkan bahwa pemberian agonis alfa-2 dapat
disertai dengan efek samping yang lebih banyak.
Inhibitor Rho kinase adalah kelas pengobatan yang baru-baru ini
diperkenalkan yang menggunakan mekanisme gabungan untuk meningkatkan
aliran keluar konvensional dan menurunkan tekanan vena episklera. Netarsudil
0,02%, penghambat rho kinase yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan
Makanan AS pada tahun 2017, memiliki kemanjuran penurunan IOP yang
sebanding dengan timolol 0,5%, tetapi dengan efek samping yang lebih sering.
Farmakoterapi adalah strategi pengobatan jangka pendek yang efektif;
namun, keterbatasan penggunaan jangka panjang meliputi biaya, efek samping,
dan kegagalan mencapai target TIO. Ketidakpatuhan terhadap jadwal pemberian
merupakan masalah penting lainnya karena kurang dari separuh pasien glaukoma
secara teratur menggunakan obat antiglaukoma yang diresepkan setelah 1 tahun.
b. Laser Therapy
Ketika farmakoterapi gagal mencapai target TIO dan mencegah kehilangan
penglihatan, prosedur laser dan pembedahan diindikasikan. Prosedur laser secara
efektif menurunkan TIO dan meminimalkan biaya jangka panjang yang terkait
dengan penggunaan jangka panjang beberapa obat penurun tekanan. Berbagai
prosedur laser dapat dilakukan pada mata glaukoma, dengan prosedur pilihan
tergantung pada etiologi penyakit (Tabel 3).
TABEL 3. Prosedur Laser untuk Pengobatan Glaukoma
Prosedur laser Digunakan Pro Kontra
untuk
Trabekuloplasti laser Glaukoma Dilakukan di Penurunan
Trabekuloplasti laser sudut terbuka kantor efektivitas dari
argon Minimal invasif waktu ke waktu
Trabekuloplasti laser Metode yang Dapat
selektif lebih baru menyebabkan
Trabekuloplasti laser melindungi lonjakan TIO
mikropulsa jaringan TM sementara dan
Trabekuloplasti laser uveitis anterior
titanium-safir
Pemindaian pola
trabekuloplasti
Excimer laser Glaukoma Minimal invasif Dilakukan di ruang
trabeculostomy sudut terbuka Meminimalkan operasi
fibrosis jaringan Membutuhkan
sayatan
Laser peripheral Glaukoma Dilakukan di Tidak cukup untuk
iridotomy Sudut tertutup kantor meringankan
(pupillary Sangat efektif penutupan sudut
block) dalam yang disebabkan
pengobatan oleh berbagai
penutupan sudut mekanisme
yang disebabkan Dapat
oleh blok pupil mempromosikan
perkembangan
 katarak
Laser peripheral Glaukoma Dilakukan di Dapat
iridoplasty sudut tertutup kantor menyebabkan
(plateau iris) Dapat jaringan parut iris
meringankan atrofi dan
penutupan sudut hilangnya
aposisional ketajaman visual
setelah LPI Dapat
Efektif dalam mengembangkan
perawatan sindrom Urrets-
penutupan sudut Zavalia
yang disebabkan
oleh berbagai
mekanisme
Prosedur Glaukoma Kemanjuran Terkait dengan
siklodestruktif refrakter pengurangan serangkaian
siklofotokoagulasi terhadap TIO yang tinggi komplikasi
endoskopik perawatan dari mekanisme (hifema, edema
Laser transscleral bedah yang makula, midriasis,
dioda gelombang Glaukoma menargetkan penurunan
kontinu sekunder badan ciliary ketajaman visual,
Terapi laser keratitis, dll)
transscleral dioda Mungkin
MicroPulse memerlukan
beberapa
perawatan
Dilakukan di ruang
operasi
TIO, tekanan intraokular; LPI, iridotomi perifer laser; TM, jalinan trabekula.
Laser trabeculoplasty dan ab-interno excimer trabeculostomy (Glautec AG)
keduanya diindikasikan untuk OAG yang refrakter terhadap farmakoterapi. Laser
trabeculoplasty-beberapa titik laser termal diterapkan langsung ke TM-
menginduksi perubahan struktural yang menguntungkan yang meningkatkan
aliran keluar aqueous humor. Trabekuloplasti laser Argon, dikembangkan pada
tahun 1979, menggunakan laser gelombang kontinu biru-hijau (488 dan 514 nm)
untuk mengganggu TM, sedangkan trabekuloplasti laser selektif (SLT),
dikembangkan pada tahun 1995, menggunakan energi rendah, durasi singkat,
bintik besar dari laser hijau dengan frekuensi dua kali lipat untuk menargetkan sel
yang mengandung melanin dan menyelamatkan jaringan TM. Trabekuloplasti
laser selektif sebagian besar telah menggantikan trabekuloplasti laser argon karena
profil keamanannya yang menguntungkan, efikasi penurunan TIO yang
sebanding, dan kemampuan untuk aplikasi pengobatan berulang. Prosedur
trabekuloplasti laser yang baru-baru ini diperkenalkan termasuk trabekuloplasti
laser titanium-safir dan trabekuloplasti pemindaian pola. Data jangka pendek yang
terbatas menunjukkan bahwa kedua prosedur tersebut memiliki profil kemanjuran
dan keamanan yang mirip dengan SLT. Prosedur laser trabeculoplasty umumnya
lebih disukai daripada operasi karena kurang invasif dan memiliki profil
keamanan yang lebih baik. Ab-interno excimer trabeculostomy adalah MIGS yang
mirip dengan laser trabeculoplasty yang menggunakan laser excimer XeCl 308-
nm untuk membuat perforasi mikro di TM dan dinding bagian dalam kanal
Schlemm. Excimer trabeculostomy memiliki profil keamanan yang sebanding dan
kemanjuran penurun TIO yang mirip dengan SLT selama 2 tahun.
Pasien dengan ACG memerlukan prosedur laser yang berbeda dari pasien
dengan OAG. Sebuah iridotomi perifer laser menciptakan lubang di iris perifer
dan sering dilakukan untuk menghilangkan blok pupil, sedangkan iridoplasti
perifer laser menggunakan luka bakar laser daya rendah untuk meringankan
penutupan sudut aposisional (dengan mengecilkan iris perifer) dalam kasus di
mana iridotomi perifer laser adalah tidak efektif. Ketika dikombinasikan, kedua
perawatan telah terbukti aman dan efektif dalam menurunkan TIO pada mata
dengan refraktori ACG primer akut terhadap farmakoterapi. Untuk mata yang
refrakter terhadap semua terapi medis, bedah, dan laser lainnya, serangkaian
prosedur siklodestruktif yang merusak epitel badan siliar dan menurunkan TIO
dengan mengurangi sekresi aqueous humor mungkin menjadi pilihan pengobatan
terakhir. Prosedur ini terdiri dari endoscopic cytophotocoagulation (Endo Optiks),
continuous-wave diode laser (IIDEX Corp), atau alternatif terbaru, terapi laser
transscleral MicroPulse (IRIDEX Corp), yang secara selektif menargetkan
jaringan berpigmen dari epitel tubuh ciliary. Prosedur siklodestruktif juga berguna
untuk bentuk glaukoma sekunder, seperti glaukoma uveitis, traumatik, atau
neovaskular; namun, prosedur ini memiliki risiko yang cukup besar dan sangat
sulit untuk dititrasi.
c. Surgical Treatment
Operasi biasanya dilakukan ketika perawatan medis dan laser gagal mencapai
pengurangan TIO yang memadai. Pilihan bedah terdiri dari tradisional, operasi
penurunan TIO berbasis bleb (trabekulektomi dan implantasi shunt tabung) dan
MIGS hemat konjungtiva yang lebih baru (Tabel 4). Operasi berbasis Bleb dapat
secara efektif menurunkan TIO; namun, mereka dapat mengembangkan
komplikasi terkait bleb dan mungkin memiliki tingkat operasi ulang yang tinggi.
Akibatnya, peran prosedur tradisional saat ini di era MIGS yang berkembang
tidak jelas. Perspektif ahli bedah berubah; survei preferensi praktik baru-baru ini
dari American Glaucoma Society (2017) menemukan bahwa trabekulektomi tidak
lagi disukai, dengan implantasi shunt tabung dilaporkan sebagai perawatan bedah
insisional pilihan di 7 dari 8 pusat bedah. Ketika calon uji coba MIGS selesai,
pendulum dapat berayun mendukung MIGS.
TABEL 4. Prosedur Pembedahan untuk Pengobatan Glaukoma
Prosedur Tipe Pro Kontra
Trabekulektomi Operasi insisi Kontrol TIO yang Komplikasi
Terkait sangat baik terkait Bleb
antimetabolit Dapat mengatur
laju aliran fluida
Ex-PRESS mini Operasi Insisi Profil keamanan Komplikasi
shunt operation yang terkait Bleb
menguntungkan Tingginya insiden
untuk erosi,
trabekulektomi perpindahan, dan
Fluktuasi TIO hipotoni
minimal
Implan drainase Operasi Insisi Pengurangan TIO Komplikasi
berkatup segera terkait Bleb
Ahmed FP7 valve Katup Kerusakan katup
Ahmed FP8 valve mengurangi dapat
Pars plana Ahmed komplikasi terkait menyebabkan
hipotoni selama hipotoni
periode awal
pasca operasi
Nonvalved Operasi Insisi Luas permukaan Komplikasi
drainage implants yang lebih besar terkait Bleb
Molteno mendorong Enkapsulasi
glaucoma pengurangan TIO tertunda dan
drainage device yang tingginya insiden
Baerveldt berkelanjutan hipotoni pada
glaucoma implant model Molteno
Ahmed ClearPath dan Baervedlt
drainage device yang lebih tua
PAUL glaucoma
implant
Trabecular bypass MIGS Risiko rendah Tidak mencapai
iStent menargetkan jalur hipotoni pengurangan TIO
iStent inject keluar trabekula Profil keamanan sebanding dengan
iStent inject W yang trabekulektomi
Hydrus menguntungkan Tidak cocok
Microstent Efektif untuk untuk glaukoma
glaukoma ringan parah
dan sedang Risiko tinggi
fibrosis
Canaloplasty MIGS Tingkat Umumnya tidak
Ab-externo menargetkan jalur komplikasi cocok untuk
Canaloplasty keluar trabekula rendah glaukoma parah
Without ABiC: lebih aman
tensioning suture dan lebih mudah
Ab-externo daripada
canaloplasty with pendekatan ab-
tensioning suture externo
ABiC
Ab-interno MIGS Goniotomi: eksisi
trabeculotomy; menargetkan jalur bersih TM
goniotomy keluar trabekula membatasi
Trabectome fibrosis dan
Goniotome penutupan
Gonioscopy
assisted
transluminal
trabeculotomy
iAccess (Glaukos)
Kahook Dual
Blade goniotomy
Kahook Dual
Blade Glide
Trabeculotomy/ MIGS Menargetkan
viscodilation menargetkan jalur semua 3 titik
OMNI Surgical keluar trabekula resistensi aliran
System keluar (TM, kanal
Schlemm, saluran
kolektor)
Goniotomy/ MIGS Kemudahan Tidak ada khasiat
viscodilation menargetkan jalur penggunaan jangka panjang
STREAMLINE keluar trabekula Gabungan eksisi Potensi risiko
Surgical System TM dan fibrosis
pengiriman
viskoelastik
mendorong
 penurunan TIO
yang tinggi
Ab-interno MIGS Efikasi penurunan Komplikasi
subconjunctival menargetkan TIO lebih besar terkait Bleb
implant ruang daripada MIGS Fibrosis
XEN45 gel stent subkonjungtiva berbasis sudut subkonjungtiva
PRESERFLO Cocok untuk
microshunt glaukoma parah
Ab-interno MIGS Efikasi penurunan Risiko tinggi
suprachoroidal menargetkan TIO lebih besar lonjakan TIO
implant ruang daripada MIGS sementara dan
CyPass suprachoroidal berbasis sudut fibrosis
MicroStent
(withdrawn)
iStent SUPRAc
STARflo
glaucoma
implantc
MINIjectc
SOLX gold shunt
(SOLX, Inc)
TIO, tekanan intraokular; MIGS, bedah glaukoma invasif minimal; TM, jalinan trabekula.
Prosedur telah dibagi menjadi operasi filtrasi tradisional (pembuatan flap scleral dan bleb
filtrasi) dan operasi glaukoma mikroinvasif yang baru muncul.
Masih dalam pengembangan.

d. Trabecular Outflow Resistance

Jaringan juxtacanalicular dalam TM adalah sumber utama resistensi aliran
keluar di mata dengan POAG, dengan dinding bagian dalam kanal Schlemm
berfungsi sebagai garis resistensi tambahan. Untuk meningkatkan aliran keluar
aqueous dan menurunkan TIO, ahli bedah melewati TM dengan mengarahkan
aliran aqueous langsung ke kanal Schlemm atau dengan mengubah rute cairan dari
ruang anterior ke ruang subconjunctival.
e. Traditional Incisional Operations
Trabeculectomy merupakan "standar emas" prosedur bedah glaukoma selama
beberapa dekade adalah pembuatan flap scleral ketebalan parsial dengan eksisi
segmen TM untuk membuat rute drainase alternatif dari ruang anterior ke ruang
subconjunctival. Trabeculectomy dapat menghasilkan kontrol TIO yang luar
biasa, terutama di mata di mana TIO dekat remaja rendah ditargetkan untuk
memperlambat perkembangan glaukoma. Trabekulektomi dapat dilakukan
bersama dengan ekstraksi katarak (CE) dan/atau pemberian mitomycin C (MMC)
pada permukaan sklera untuk mencegah fibrosis konjungtiva pasca operasi
penurunan TIO yang sebanding dan tingkat keberhasilan setelah 5 tahun; namun,
penelitian lain menemukan tingkat keberhasilan yang lebih rendah dengan trab-
MMC di mata pseudophakic, mungkin karena peradangan pasca operasi setelah
CE.
Implantasi tube shunt, sebuah alternatif untuk trabeculectomy, telah
mendapatkan popularitas dalam beberapa tahun terakhir. Implantasi pirau tabung,
sering disebut sebagai perangkat drainase glaukoma (GDD), menciptakan
sklerostomi permanen untuk mengalirkan aqueous humor ke dalam ruang
subconjunctival. Keuntungan GDD dibandingkan trabekulektomi meliputi
penurunan jaringan parut konjungtiva (dengan mengalihkan drainase aqueous ke
daerah ekuator mata dan menjauhi limbus) dan pembentukan bleb permanen
(tabung pelat). Sebagian besar desain GDD dimodelkan setelah implan Molteno
awal dan mungkin katup (mempromosikan aliran searah) atau nonvalved
(passiveacting). Studi Ahmed Baerveldt Comparison dan Ahmed Versus
Baerveldt membandingkan keamanan dan kemanjuran Baerveldt 350-mm2 GDD
(Johnson & Johnson) tanpa katup dengan GDD Ahmed-FP7 berkatup (New
World Medical Inc). Kedua perangkat efektif dalam mengurangi TIO dan
kebutuhan akan obat penurun TIO, meskipun penurunan TIO yang
menguntungkan, pengurangan beban obat, dan profil keamanan (tetapi dengan
insiden hipotoni yang lebih tinggi) terlihat dengan Baerveldt 350-mm2 GDD
tanpa katup di 5 tahun. Kemajuan terbaru dalam operasi GDD tanpa katup
termasuk pengembangan Ahmed ClearPath GDD (New World Medical Inc) dan
implan glaukoma PAUL (PGI; Advanced Ophthalmic Innovations). Ahmed
ClearPath GDD memiliki beberapa fitur desain yang unik, seperti pelat yang
fleksibel dan terletak rendah dengan titik jahitan anterior untuk meningkatkan
kemudahan implantasi, dan ripcord polipropilena 4-0 prethreaded untuk
mengurangi risiko hipotoni yang telah dilaporkan di negara lain. studi GDD. GDD
PGI memiliki pelat yang lebih kecil yang menempati lebih sedikit ruang di ACA
dan luas permukaan pelat ujung yang relatif besar di mana aqueous humor dapat
diserap. Data hasil awal dengan Ahmed ClearPath GDD dan PGI menemukan
rata-rata pengurangan TIO masing-masing sebesar 43% dan 51,6%, pada 6 bulan.
Trabekulektomi dan implantasi GDD merupakan pilihan pengobatan yang
efektif untuk glaukoma mata refrakter dengan hasil yang buruk setelah
farmakoterapi dan laser. Perbandingan operasi trabekulektomi dan tube shunt
selama 5 tahun menemukan bahwa kedua teknik efektif menurunkan TIO
(trabekulektomi: 49,5%; tube: 41,4%), dengan kelompok tube memiliki profil
keamanan yang lebih baik. Pada mata naif bedah dengan glaukoma refrakter, studi
Tube Primer vs Trabekulektomi menemukan trabekulektomi lebih unggul,
sedangkan studi Tube vs Trabekulektomi melaporkan hasil yang serupa pada
kedua kelompok pada 5 tahun pasca operasi pada mata yang tidak naif
pembedahan; namun, mata pada kelompok tabung memiliki tingkat kegagalan dan
operasi ulang yang lebih rendah. Komplikasi yang sering terjadi dalam periode
awal pasca operasi termasuk efusi koroid (Tube, 14%; Trab, 13%) dan ruang
anterior dangkal (Tube, 10%; Trab, 10%), dan komplikasi pasca operasi akhir
termasuk edema kornea persisten (Tube, 16% ; Trab, 9%) dan enkapsulasi bleb
(Tube, 2%; Trab, 6%). Banyak mata membutuhkan intervensi pasca operasi
(Tube: 25%, Trab: 70%). Craven et al memperkirakan bahwa 25% pasien yang
diobati dengan trabeculectomy atau tube shunt memerlukan intervensi tambahan
untuk mengatasi kegagalan pembedahan.
f. Minimally Invasive Glaucoma Surgeries
Komplikasi potensial dan kegagalan bedah terlihat dengan operasi insisi
tradisional menunjukkan perlunya prosedur yang lebih baik untuk glaukoma
ringan sampai sedang yang invasif minimal namun tahan lama. Hal ini
menyebabkan pengenalan MIGS, yang telah merevolusi perawatan glaukoma
selama dekade terakhir. Kelompok prosedur baru ini mungkin cukup menurunkan
TIO untuk menunda atau meminimalkan kebutuhan akan prosedur insisi
tradisional, dan lebih cocok untuk pasien dengan glaukoma ringan hingga sedang.
Operasi glaukoma invasif minimal dapat dilakukan bersamaan dengan operasi
katarak, yang menjadikannya pilihan berharga untuk mata glaukoma dengan
katarak lanjut (dari penuaan, glaukoma fakomorfik, glaukoma traumatis, dll).
Berbeda dengan prosedur filtrasi tradisional, MIGS relatif sederhana untuk
dilakukan karena memerlukan keterampilan bedah yang serupa dengan yang
diperlukan untuk operasi katarak modern, dan dapat dilakukan oleh ahli bedah
katarak yang tidak terlatih untuk glaukoma fellowship. Operasi glaukoma invasif
minimal memiliki profil keamanan yang menguntungkan dan kurang invasif
dibandingkan operasi insisi tradisional.
Salah satu tantangan manajemen dalam melakukan MIGS terletak pada
apakah akan mem-bypass atau meningkatkan aliran keluar aqueous konvensional
karena perangkat MIGS yang tersedia saat ini menargetkan 1 dari 3 mekanisme
penurunan tekanan: (1) jalur aliran keluar trabekula, mengacu pada MIGS
“berbasis sudut” yang mengalihkan aliran air menuju kanal Schlemm; (2) ruang
subconjunctival, mengacu pada MIGS yang membuat jalur drainase, mengalihkan
aqueous humor ke ruang subconjunctival; (3) ruang suprachoroidal, merujuk pada
MIGS yang meningkatkan aliran keluar jalur uveoskleral dan mengalihkan aliran
aqueous menuju ruang suprachoroidal.
g. MIGSs Targeting the Trabecular Outflow Pathway
Kira-kira 50%-75% dari resistensi aliran keluar terletak di dalam TM dan
dinding bagian dalam kanal Schlemm, sedangkan sisanya berada di dalam kanal
Schlemm dan saluran kolektor distalnya. Ini mengidentifikasi jalur aliran keluar
konvensional sebagai target pertama yang menarik untuk pengobatan glaukoma.
MIGS berbasis sudut memanfaatkan resistensi yang lebih rendah di dalam kanal
Schlemm dan mengalihkan aliran air ke kanal, sehingga melewati sebagian besar
resistensi aliran keluar. Meskipun demikian, sebagian besar resistensi aliran keluar
tetap ada, sehingga membuat prosedur ini tidak cocok untuk pasien dengan
glaukoma berat yang memerlukan penurunan TIO yang signifikan. Operasi
glaukoma invasif minimal yang menargetkan jalur aliran keluar trabekuler
termasuk dalam kategori implan bypass trabekular, canaloplasty ab interno,
trabeculotomy ab-interno (AIT), goniotomi, dan prosedur kombinasi
goniotomi/viskodilatasi dan trabekulotomi/viskodilatasi yang baru-baru ini
diperkenalkan.
iStent (Glaukos Corporation), implan bypass trabekular pertama, telah
menghasilkan hasil yang sangat baik saat ditanamkan ke mata glaukoma yang
dikontrol dengan baik dengan 1 obat penurun TIO. Penurunan TIO tambahan
diamati ketika menempatkan lebih dari 1 stent, yang mengarah pada
pengembangan injeksi iStent dan injeksi iStent W. Sebuah penelitian yang
membandingkan hasil awal injeksi iStent dan injeksi iStent melaporkan TIO yang
menguntungkan (iStent, 4,3%; injeksi iStent, 19,1%) dan hasil pengurangan obat
(iStent, 72,2%; iStent inject, 94,1%) pada kelompok iStent inject pada 12 bulan,
dengan profil keamanan serupa yang diamati pada kedua kelompok. Canaloplasty
ab-interno biasanya dilakukan dengan mikrokateter iTrack (Nova Eye Medical),
dan perbandingan retrospektif dengan canaloplasty abexterno (iTrack dengan
jahitan prolene tensioning 9-0) menemukan keamanan dan kemanjuran yang
sebanding. Trabekulotomi ab-interno dan prosedur goniotomi membawa ruang
anterior, kanal Schlemm, dan saluran kolektor distal ke komunikasi langsung
melalui gangguan atau eksisi parsial TM. Trabectome (Neomedix), prosedur AIT
lama, menggunakan elektrokauterisasi untuk mengikis TM dan telah
didokumentasikan untuk mengurangi TIO secara aman dan efektif. Kemajuan
terbaru dalam goniotomi eksisi meliputi perangkat Kahook Dual Blade (KDB;
New World Medical) dan KDB Glide (New World Medical). Meskipun data
terbatas pada KDB Glide ada dalam literatur, beberapa penelitian KDB telah
menunjukkan bahwa KDB memiliki profil keamanan yang menguntungkan dan
efektivitas yang mirip dengan prosedur AIT.
Prosedur MIGS berbasis sudut mudah dilakukan dan memiliki profil
keamanan yang menguntungkan, tetapi dibandingkan dengan trabeculectomy
tradisional, mereka memiliki kemampuan yang lebih terbatas untuk menurunkan
TIO. Aliran keluar distal (saluran kolektor dan vena episklera), yang sering
diabaikan dalam pengobatan glaukoma, mungkin memainkan peran penting dalam
kontrol TIO dan tidak terpengaruh oleh prosedur MIGS berbasis kanalikuli. Studi
dengan mata sapi dan monyet telah menemukan bahwa saluran kolektor dapat
mengubah distribusi tekanan di dalam kanal Schlemm, menunjukkan bahwa aliran
keluar air mungkin bergantung pada lokasi elemen distal ini. Resistansi di dalam
kanal Schlemm dan kanal pengumpul tampaknya membatasi peningkatan aliran
keluar dari prosedur bypass trabekular hingga 13%-26% dan penurunan TIO
hingga remaja pertengahan, tetapi penurunan tekanan yang lebih besar diharapkan
jika dilatasi moderat kanal Schlemm dan saluran kolektor tercapai. Goniotomy
dan trabeculotomy dapat dilakukan bersamaan dengan implantasi perangkat
viscosurgical oftalmik (STREAMLINE Surgical Systems, New World Medical;
OMNI360 Surgical Systems, Sight Sciences) ke kanal Schlemm untuk
mengurangi resistensi aliran keluar distal dan mendorong pengurangan TIO lebih
lanjut. Analisis sementara dari uji coba STREAMLINE dan OMNI telah
menunjukkan penurunan TIO yang efektif dan berkelanjutan serta pengurangan
pengobatan yang bermakna masing-masing pada 6 dan 12 bulan.
h. MIGSs Targenting the Subconjunctival Space
Perangkat bedah glaukoma invasif minimal dalam kategori ini bekerja mirip
dengan trabekulektomi dengan mengalihkan aliran aqueous humor langsung ke
ruang subconjunctival. Kerugian utama dari strategi ini adalah potensi fibrosis
subconjunctival, yang untuk trabeculectomy dapat dicegah dengan penerapan
MMC intraoperatif. Perangkat MIGS subconjunctival, yang dirancang
berdasarkan persamaan Hagen-Poiseuille, termasuk stent gel XEN45 yang
ditanam secara ab-internal (Allergan) dan microshunt PRESERFLO yang ditanam
secara ab-external (Santen). Kedua perangkat menghasilkan profil keamanan yang
sebanding, pengurangan TIO, dan keberhasilan bedah secara keseluruhan pada 2
tahun.117 Analisis kedua pendekatan implantasi dengan sistem mikofluida
eksperimental menemukan resistensi aliran keluar yang lebih tinggi dan
pembentukan bleb yang kurang dapat diprediksi dengan implantasi ab-interno. Ini
dapat mempengaruhi kontrol IOP jangka panjang dan dapat mengarahkan
pengembangan perangkat MIGS berbasis subkonjungtiva di masa depan.
i. MIGSs Targeting the Suprachoroidal Space
Kategori ketiga dari MIGS bertujuan untuk meningkatkan aliran keluar
uveosklera. Jalur uveosklera tidak dibatasi oleh tekanan “lantai” yang dibentuk
oleh tekanan vena episklera; dengan demikian, mengalihkan aqueous humor ke
dalam ruang suprachoroidal dapat memiliki kapasitas TIO yang lebih rendah.
Sayangnya, penelitian saat ini belum menyadari hasil tersebut. Setelah penarikan
kembali CyPass (Alcon) pada tahun 2018 karena hilangnya sel endotel kornea
dari perangkat yang salah posisi, sebagian besar MIGS suprakoroid masih dalam
penyelidikan. Tinjauan studi terbaru menunjukkan profil keamanan yang
menguntungkan dan pengurangan TIO jangka pendek yang efektif hingga
pertengahan remaja dengan iStent SUPRA (Glaukos Corporation), STARflo
(iSTAR Medical), dan implan emas (SOLX, Inc). Tindak lanjut yang lebih lama
dan desain uji coba yang lebih kuat masih diperlukan untuk persetujuan
suprachoroidal Food and Drug Administration AS MIGSs,120 dan kemanjuran
jangka panjang mungkin dibatasi oleh migrasi dan proliferasi fibroblas.
 BAB III
KESIMPULAN

Patogenesis glaukoma bersifat multifaktorial dan tidak sepenuhnya

dipahami, dan metode diagnosis serta strategi penatalaksanaan terus ditingkatkan.
Hasil pengobatan, profil keamanan, dan waktu pemulihan telah meningkat dengan
diperkenalkannya MIGS. Pekerjaan di masa depan harus bertujuan untuk
mengembangkan perangkat MIGS dengan kemampuan menurunkan TIO yang
lebih besar daripada operasi insisi tradisional.
 DAFTAR PUSTAKA

Wagner, BS, I. V., Stewart, MD, M. W., & Dorairaj, MBBS, S. K. (2022).
Updates on the Diagnosis and Management of Glaucoma. Mayo Clinic, 618-632.