CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI KESEHATAN REPRODUKSI BENCANA PROPI

(PAKET PELAYANAN AWAL MINIMUM /PPAM) TAHUN 2023

DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS :
NAMA FASKES :
NAMA PIMPINAN FASKES/NO TLP :
NAMA RESPONDEN/PJ :
TANGGAL :

I PENILAIAN KESIAPSIAGAAN PPAM

a. LUAS WILAYAH DAN JUMLAH PENDUDUK
NO KECAMATAN LUAS DESA JUMLAH KEPADATAN
WILAYAH(km2) PENDUDUK PENDUDUK

b. JUMLAH POPULASI KELOMPOK RENTAN

JUMLAH POPULASI RENTAN
NO KECAMATAN DESA
BAYI BALITA IBU HAMIL

C. NAMA DAN JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

NO KECAMATAN DESA PUSKESMAS KLINIK PRAKTIK
SWASTA MANDIRI

d. DATA JUMLAH SDM TERORIENTASI/TERLATIH KESPRO BENCANA

. Dokter
. Perawat .
. Bidan
. Tenaga Kesehatan Lainnya
. Tenaga Kesehatan yang terlatih Kebencanaan
UKSI BENCANA PROPINSI BALI

TOPOLOGI

JUMLAH POPULASI RENTAN

PENYANDANG
IBU MENYUSUI LANSIA DISABILITAS
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI KESEHATAN REPRODUKSI BENCANA PROPI
(PAKET PELAYANAN AWAL MINIMUM /PPAM) TAHUN 2023
DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS :
NAMA FASKES :
NAMA PIMPINAN FASKES/NO TLP:
NAMA RESPONDEN/PJ :
TANGGAL :

I PENILAIAN KESIAPSIAGAAN PPAM

a. LUAS WILAYAH DAN JUMLAH PENDUDUK
NO KECAMATALUAS DESA JUMLAH KEPADAT TOPOLOGI
WILAYAH( PENDUDU AN
km2) K PENDUDU
K

b. JUMLAH POPULASI KELOMPOK RENTAN

JUMLAH POPULASI RENTAN

NO KECAMATAN DESA PENYAND

ANG
DISABILIT
BAYI BALITA IBU HAMIL IBU MENY LANSIA AS

C. NAMA DAN JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

NO KECAMATADESA PUSKESM KLINIK PRAKTIK
AS SWASTA MANDIRI
d. DATA JUMLAH SDM TERORIENTASI/TERLATIH KESPRO BENCANA
. Dokter
. Perawat .
. Bidan
. Tenaga Kesehatan Lainnya
. Tenaga Kesehatan yang terlatih Kebencanaan
BENCANA PROPINSI BALI
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI KESEHATAN REPRODUKSI BENCANA PROPI
(PAKET PELAYANAN AWAL MINIMUM /PPAM) TAHUN 2023
DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS :
NAMA FASKES :
NAMA PIMPINAN FASKES/NO TLP:
NAMA RESPONDEN/PJ :
TANGGAL :

I PENILAIAN KESIAPSIAGAAN PPAM

a. LUAS WILAYAH DAN JUMLAH PENDUDUK
NO KECAMATALUAS DESA JUMLAH KEPADAT TOPOLOGI
WILAYAH( PENDUDU AN
km2) K PENDUDU
K

b. JUMLAH POPULASI KELOMPOK RENTAN

JUMLAH POPULASI RENTAN

NO KECAMATAN DESA PENYAND

ANG
DISABILIT
BAYI BALITA IBU HAMIL IBU MENY LANSIA AS

C. NAMA DAN JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

NO KECAMATADESA PUSKESM KLINIK PRAKTIK
AS SWASTA MANDIRI
d. DATA JUMLAH SDM TERORIENTASI/TERLATIH KESPRO BENCANA
. Dokter
. Perawat .
. Bidan
. Tenaga Kesehatan Lainnya
. Tenaga Kesehatan yang terlatih Kebencanaan
BENCANA PROPINSI BALI
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI KESEHATAN REPRODUKSI BENCANA PROPI
(PAKET PELAYANAN AWAL MINIMUM /PPAM) TAHUN 2023
DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS :
NAMA FASKES :
NAMA PIMPINAN FASKES/NO TLP:
NAMA RESPONDEN/PJ :
TANGGAL :

I PENILAIAN KESIAPSIAGAAN PPAM

a. LUAS WILAYAH DAN JUMLAH PENDUDUK
NO KECAMATALUAS DESA JUMLAH KEPADAT TOPOLOGI
WILAYAH( PENDUDU AN
km2) K PENDUDU
K

b. JUMLAH POPULASI KELOMPOK RENTAN

JUMLAH POPULASI RENTAN

NO KECAMATAN DESA PENYAND

ANG
DISABILIT
BAYI BALITA IBU HAMIL IBU MENY LANSIA AS

C. NAMA DAN JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

NO KECAMATADESA PUSKESM KLINIK PRAKTIK
AS SWASTA MANDIRI
d. DATA JUMLAH SDM TERORIENTASI/TERLATIH KESPRO BENCANA
. Dokter
. Perawat .
. Bidan
. Tenaga Kesehatan Lainnya
. Tenaga Kesehatan yang terlatih Kebencanaan
BENCANA PROPINSI BALI
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI KESEHATAN REPRODUKSI BENCANA PROPI
(PAKET PELAYANAN AWAL MINIMUM /PPAM) TAHUN 2023
DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS :
NAMA FASKES :
NAMA PIMPINAN FASKES/NO TLP:
NAMA RESPONDEN/PJ :
TANGGAL :

I PENILAIAN KESIAPSIAGAAN PPAM

a. LUAS WILAYAH DAN JUMLAH PENDUDUK
NO KECAMATALUAS DESA JUMLAH KEPADAT TOPOLOGI
WILAYAH( PENDUDU AN
km2) K PENDUDU
K

b. JUMLAH POPULASI KELOMPOK RENTAN

JUMLAH POPULASI RENTAN

NO KECAMATAN DESA PENYAND

ANG
DISABILIT
BAYI BALITA IBU HAMIL IBU MENY LANSIA AS

C. NAMA DAN JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

NO KECAMATADESA PUSKESM KLINIK PRAKTIK
AS SWASTA MANDIRI
d. DATA JUMLAH SDM TERORIENTASI/TERLATIH KESPRO BENCANA
. Dokter
. Perawat .
. Bidan
. Tenaga Kesehatan Lainnya
. Tenaga Kesehatan yang terlatih Kebencanaan
BENCANA PROPINSI BALI
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI KESEHATAN REPRODUKSI BENCANA PROPI
(PAKET PELAYANAN AWAL MINIMUM /PPAM) TAHUN 2023
DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS :
NAMA FASKES :
NAMA PIMPINAN FASKES/NO TLP:
NAMA RESPONDEN/PJ :
TANGGAL :

I PENILAIAN KESIAPSIAGAAN PPAM

a. LUAS WILAYAH DAN JUMLAH PENDUDUK
NO KECAMATALUAS DESA JUMLAH KEPADAT TOPOLOGI
WILAYAH( PENDUDU AN
km2) K PENDUDU
K

b. JUMLAH POPULASI KELOMPOK RENTAN

JUMLAH POPULASI RENTAN

NO KECAMATAN DESA PENYAND

ANG
DISABILIT
BAYI BALITA IBU HAMIL IBU MENY LANSIA AS

C. NAMA DAN JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

NO KECAMATADESA PUSKESM KLINIK PRAKTIK
AS SWASTA MANDIRI
d. DATA JUMLAH SDM TERORIENTASI/TERLATIH KESPRO BENCANA
. Dokter
. Perawat .
. Bidan
. Tenaga Kesehatan Lainnya
. Tenaga Kesehatan yang terlatih Kebencanaan
BENCANA PROPINSI BALI
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI KESEHATAN REPRODUKSI BENCANA PROPI
(PAKET PELAYANAN AWAL MINIMUM /PPAM) TAHUN 2023
DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS II NEGARA
NAMA FASKES : UPTD PUSKESMAS II NEGARA
NAMA PIMPINAN FASKES/NO TLP: dr. Ni Ni Made Anggaraeni
NAMA RESPONDEN/PJ :
TANGGAL :

I PENILAIAN KESIAPSIAGAAN PPAM

a. LUAS WILAYAH DAN JUMLAH PENDUDUK
NO
KECAMATAN LUAS WILAYAH(km2) DESA JUMLAH PENDUDUK

1 Negara 34,49 km2 Pengambengan 13,387

Tegal Badeng barat 6,188
tegal Badeng Timur 4,897
Cupel 4,913
Loloan Barat 5,030
Lelateng 10,842

b. JUMLAH POPULASI KELOMPOK RENTAN

JUMLAH POPULAS

NO KECAMATAN DESA
BAYI BALITA

1 Negara Pengambengan
Tegal Badeng barat
tegal Badeng Timur
Cupel
Loloan Barat
Lelateng

C. NAMA DAN JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

NO KECAMATAN DESA PUSKESMAS KLINIK SWASTA
1 Negara Pengambengan
Tegal Badeng barat
tegal Badeng Timur
Cupel
Loloan Barat
Lelateng
d. DATA JUMLAH SDM TERORIENTASI/TERLATIH KESPRO BENCANA
. Dokter
. Perawat
. Bidan
. Tenaga Kesehatan Lainnya
. Tenaga Kesehatan yang terlatih Kebencanaan
ODUKSI BENCANA PROPINSI BALI
HUN 2023

KEPADATAN
TOPOLOGI
PENDUDUK
1300 Perikanan
1540 Perkebunan
815 Perkebunan
768 Perkebunan
3422 Perkebunan
1724 Perkebunan

JUMLAH POPULASI RENTAN

IBU HAMIL IBU MENYUSUI LANSIA

PENYANDANG
DISABILITAS

PRAKTIK MANDIRI
.
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI KESEHATAN REPRODUKSI BENCANA PROPI
(PAKET PELAYANAN AWAL MINIMUM /PPAM) TAHUN 2023
DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS :
NAMA FASKES :
NAMA PIMPINAN FASKES/NO TLP:
NAMA RESPONDEN/PJ :
TANGGAL :

I PENILAIAN KESIAPSIAGAAN PPAM

a. LUAS WILAYAH DAN JUMLAH PENDUDUK
NO KECAMATALUAS DESA JUMLAH KEPADAT TOPOLOGI
WILAYAH( PENDUDU AN
km2) K PENDUDU
K

b. JUMLAH POPULASI KELOMPOK RENTAN

JUMLAH POPULASI RENTAN

NO KECAMATAN DESA PENYAND

ANG
DISABILIT
BAYI BALITA IBU HAMIL IBU MENY LANSIA AS

C. NAMA DAN JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

NO KECAMATADESA PUSKESM KLINIK PRAKTIK
AS SWASTA MANDIRI
d. DATA JUMLAH SDM TERORIENTASI/TERLATIH KESPRO BENCANA
. Dokter
. Perawat .
. Bidan
. Tenaga Kesehatan Lainnya
. Tenaga Kesehatan yang terlatih Kebencanaan
BENCANA PROPINSI BALI
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI KESEHATAN REPRODUKSI BENCANA PROPI
(PAKET PELAYANAN AWAL MINIMUM /PPAM) TAHUN 2023
DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS :
NAMA FASKES :
NAMA PIMPINAN FASKES/NO TLP:
NAMA RESPONDEN/PJ :
TANGGAL :

I PENILAIAN KESIAPSIAGAAN PPAM

a. LUAS WILAYAH DAN JUMLAH PENDUDUK
NO KECAMATALUAS DESA JUMLAH KEPADAT TOPOLOGI
WILAYAH( PENDUDU AN
km2) K PENDUDU
K

b. JUMLAH POPULASI KELOMPOK RENTAN

JUMLAH POPULASI RENTAN

NO KECAMATAN DESA PENYAND

ANG
DISABILIT
BAYI BALITA IBU HAMIL IBU MENY LANSIA AS

C. NAMA DAN JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

NO KECAMATADESA PUSKESM KLINIK PRAKTIK
AS SWASTA MANDIRI
d. DATA JUMLAH SDM TERORIENTASI/TERLATIH KESPRO BENCANA
. Dokter
. Perawat .
. Bidan
. Tenaga Kesehatan Lainnya
. Tenaga Kesehatan yang terlatih Kebencanaan
BENCANA PROPINSI BALI
CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI KESEHATAN REPRODUKSI BENCANA PROPI
(PAKET PELAYANAN AWAL MINIMUM /PPAM) TAHUN 2023
DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS :
NAMA FASKES :
NAMA PIMPINAN FASKES/NO TLP :
NAMA RESPONDEN/PJ :
TANGGAL :

I PENILAIAN KESIAPSIAGAAN PPAM

a. LUAS WILAYAH DAN JUMLAH PENDUDUK
NO KECAMATAN LUAS DESA JUMLAH KEPADATAN
WILAYAH(km2) PENDUDUK PENDUDUK

b. JUMLAH POPULASI KELOMPOK RENTAN

JUMLAH POPULASI RENTAN
NO KECAMATAN DESA BAYI BALITA IBU HAMIL

C. NAMA DAN JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

NO KECAMATAN DESA PUSKESMAS KLINIK SWASTA PRAKTIK
MANDIRI
d. DATA JUMLAH SDM TERORIENTASI/TERLATIH KESPRO BENCANA
. Dokter
. Perawat .
. Bidan
. Tenaga Kesehatan Lainnya
. Tenaga Kesehatan yang terlatih Kebencanaan
DUKSI BENCANA PROPINSI BALI

TOPOLOGI

MLAH POPULASI RENTAN

IBU MENYUSULANSIA PENYANDANG
DISABILITAS