Pengirim : dr.

Putri Fiskha
Nama Pasien : Tn. Beriansyah Dwi Putra
Tanggal Lahir : Jakarta, 18-11-1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Anggrek Neliamurni II AC/138
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 03April 2023 / 22.00
No. Lab : 7604

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-7603 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 03 April2023
Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Hardianti Rukmala Dewi, A.md.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Pasien : Nn. Leni Marlina
Tanggal Lahir : Subang, 08 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Bugel RT014/RW005 Kel. Pringkasap Kec. Paburan
Subang – Jawa Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 24 April 2021 / 17:45
No. Lab : 3953

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-1949 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 24 April 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa
dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes
NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Pasien : Tn. Abd. Syukur
Tanggal Lahir : Jakarta, 28-02-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.Kemanggisan Ilir No43 RT003/RW001 Kel.Palmerah
Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 11 Januari 2021
No. Lab : 2028

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-532 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.
Jakarta,11 Januari 2021
Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah A Sartika Pratiwi, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Pasien : Tn. Maskur
Tanggal Lahir : Pandeglang, 17-06-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Komplek Kijang Kencana No.7 RT012/RW006
Kel.Kemanggisan Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 11 Januari 2021
No. Lab : 2029

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-533 Swab Test Antigen NEGATIF
Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta,11 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah A Sartika Pratiwi, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Pasien : Tn.M Subur
Tanggal Lahir : jakarta, 11-12-1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kemanggisan Ilir RT003/RW008 Kel.Kemanggisan
Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 11 Januari 2021
No. Lab : 2030
 HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-534 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta,11 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah A Sartika Pratiwi, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Pasien : Tn. Diah Wandi
Tanggal Lahir : Jakarta, 10-01-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. H Saini RT002/RW001 Kel.Palmerah Kec.Palmerah
Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 11 Januari 2021
No. Lab : 2031

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-535 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta,11 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah A Sartika Pratiwi, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Paseien : Tn. Bunawar
Tanggal Lahir : Jakarta, 12 November 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Nusa Indah RT004/RW006 Kel. Kemanggisan Kec.
Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 11 Januari 2021
No. Lab : 2054

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-549 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 11 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Paseien : Tn. Mustopa Bin Wasmin
Tanggal Lahir : Subang, 30 Desember 1947
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Kebondanas RT013/RW002 Kel. Kebondanas Kec.
Pusakjaya Subang – Jawa Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 11 Januari 2021
No. Lab : 2055

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-550 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 11 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Herry Wahyudin
Tanggal Lahir : Jakarta, 08-02-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl H Saili Ujung No.D20 RT004/RW006 Kel.Kemanggisan
Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 12 Januari 2021
No. Lab : 2060

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-553 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 12 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah A Sartika Pratiwi, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Teguh Imam Safei
Tanggal Lahir : Jakarta, 16-02-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Anggrek Rosliana VIII/16-17 RT012/RW006
Kel.Kemanggisan Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 12 Januari 2021
No. Lab : 2061

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-554 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 12 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah A Sartika Pratiwi, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Djamhuri
Tanggal Lahir : Jakarta, 13-12-1955
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. H Sainin No.51 RT003/RW001 Kel.Palmerah
Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 12 Januari 2021
No. Lab : 2064

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-557 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 12 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah A Sartika Pratiwi, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Tn. Amir Saripudin
Tanggal Lahir : Jakarta, 27-09-1959
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Komplek Kijang Kel.Palmerah Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 12 Januari 2021
No. Lab : 2068

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-559 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 12 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah A Sartika Pratiwi, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Paseien : Tn. Pongga Rawandila
Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Desember 1961
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Anggrek Rosliana I Blok H-71 RT003/RW005
Kel.Kemanggisan Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2088

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-570 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa
dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes
NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Tn. Muhammad Hauzan Fikri
Tanggal Lahir : Jakarta, 05 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Anggrek Rosliana I Blok H-71 RT003/RW005
Kel.Kemanggisan Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2089

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-571 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Ny. Junianingsih
Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Juni 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Anggrek Rosliana I Blok H-71 RT003/RW005
Kel.Kemanggisan Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2090

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-572 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : An. Anisa Athalia Ruwachni Syandhana
Tanggal Lahir : Jakarta, 27 Agustus 2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Anggrek Rosliana I Blok H-71 RT003/RW005
Kel.Kemanggisan Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2091

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-573 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Tn. Ryanto Pambudi
Tanggal Lahir : Jakarta, 27 Agustus 2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Petamburan RT007/RW006 Kel.Petamburan Kec.Tanah
abang Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2092

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-574 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Tn. Lukino
Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Sep 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Asrama Polri Palmerah No 13 RT001/RW014
Kel.Palmerah Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2093

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-575 Swab Test Antigen POSITIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis (sesak, batuk, pusing, demam, penciuman menghilang) silahkan hubungi Dokter
atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi
dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Paseien : Nn. Nuvia Laila
Tanggal Lahir : Jakarta, 02 November 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Swadaya No.90 A RT009/RW011 Kel. Palmerah
Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2094

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-576 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa
dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes
NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Tn. Ryad Pangestu
Tanggal Lahir : Jakarta, 24 Nov 1996
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Jl Petamburan RT007/RW006 Kel.Petamburan Kec.Tanah
abang Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2095

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-577 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Tn. Andi Azis
Tanggal Lahir : Jakarta, 01 Maret 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Pakembangan Barat RT009/RW004 Kel.Palmerah
Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2096

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-578 Swab Test Antigen POSITIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis (sesak, batuk, pusing, demam, penciuman menghilang) silahkan hubungi Dokter
atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi
dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Tn. Rudi
Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Februari 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kemanggisan Piulo No.15A RT002/RW017 Kel. Palmerah
Kec. Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2097

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-579 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

No Lab/Tanggal : 2098 /13/01/2021 14:00 Nama Pasien : Hasan Muhamad

ID Pasien : Umum Tgl Lahir / Usia : Jakarta, 12 Des 1961 / 58Tahun
Dokter : dr. Ibnu Zamsa F Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kp Rawa No 36
RT003/RW004 Kel. Kebon Jeruk
Kec. Kebon Jeruk
 NAMA PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI RUJUKAN
IMUNOSEROLOGI
Sars Covid-19
IgG Rapid Test (VivaDiag) Non Reaktif Non Reaktif
IgM Rapid Test ( VivaDiag) Non Reaktif Non Reaktif

Pada saat ini, setelah dilakukan Serangkaian Pemeriksaan Kesehatan dan Pemeriksaan Rapid
Test Antibody SARS-COV-19, Tidak ditemukan tanda infeksi Virus Saluran Pernafasan

Kesimpulan :Pemeriksaan SARS COVID-19 NON REAKTIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 13 Januari 2020

Mengetahui Pemeriksa

dr.Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

SIP :7/2.102/31.73.07.1005/-1.779.3/e/2017

Laboratorium Klinik Yakrija 13/01/2021 14:20

No Lab/Tanggal : 2099 /13/01/2021 14:00 Nama Pasien : Dany Rakhmatul Izza

ID Pasien : Umum Tgl Lahir / Usia : Jakarta, 04 Des 2000 / 20 Tahun
Dokter : dr. Ibnu Zamsa F Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Anggrek Cendrawasih Blok
J/10 rt004/rw003 Kel.
Kemanggisan Kec. Palmerah
Jakarta Barat

NAMA PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI RUJUKAN

IMUNOSEROLOGI
Sars Covid-19
IgG Rapid Test (VivaDiag) Non Reaktif Non Reaktif
IgM Rapid Test ( VivaDiag) Non Reaktif Non Reaktif

Pada saat ini, setelah dilakukan Serangkaian Pemeriksaan Kesehatan dan Pemeriksaan Rapid
Test Antibody SARS-COV-19, Tidak ditemukan tanda infeksi Virus Saluran Pernafasan

Kesimpulan :Pemeriksaan SARS COVID-19 NON REAKTIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 13 Januari 2020

Mengetahui Pemeriksa

dr.Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

SIP :7/2.102/31.73.07.1005/-1.779.3/e/2017
Laboratorium Klinik Yakrija 13/01/2021 14:20

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Tn. Teuku Fajar Shadik
Tanggal Lahir : Jakarta, 23-07-1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Anggrek Neli Murni No.A100 RT002/RW001 Kel.
Kemanggisan Kec. Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2100

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-580 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa
dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes
NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Tn. Rendy Pramudya Zahran
Tanggal Lahir : Jakarta, 13 Juni 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl H Sainin No 70 RT006/RW012 Kel.Palmerah
Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2101

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-581 Swab Test Antigen POSITIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis (sesak, batuk, pusing, demam, penciuman menghilang) silahkan hubungi Dokter
atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi
dokter.
Jakarta, 13 Januari 2021
Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Nn. Jihan Aribah Zahrani
Tanggal Lahir : Jakarta, 14 Maret 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl H Sainin No 70 RT006/RW012 Kel.Palmerah
Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2102

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-582 Swab Test Antigen POSITIF
Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis (sesak, batuk, pusing, demam, penciuman menghilang) silahkan hubungi Dokter
atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi
dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Tn. Nizarudin
Tanggal Lahir : S.Pinang, 27 Juli 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Slipi Kebun Sayur No 12 RT015/RW003 Kel.
Kemanggisan Kec. Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2103
 HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-583 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Tn. Paraduan Pane
Tanggal Lahir : Sibadoar, 25 Oktober 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sibadoar Kel. Sibadoar Kec. Sipirok
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2104

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-584 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Paseien : Tn. M. Djuhardi Hakim Renngur
Tanggal Lahir : Sorong, 11-06-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Dullah RT000/RW000 Kel. Dullah Kec. Pulau Dullah
Utara Kota Tual – Maluku
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2105

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-585 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Paseien : Tn. Sutrisno
Tanggal Lahir : Jakarta, 31 Juli 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Anggrek Rodliana F II RT010/RW005 Kel.
Kemanggisan Kec. Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2106

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-586 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa
dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes
NIP.85.15.1.008

No Lab/Tanggal : 2107 /13/01/2021 19:00 Nama Pasien : Tn. Muhammad Ramadhan

ID Pasien : Umum Tgl Lahir / Usia : 01-09-1999 / 21 Tahun
Dokter : dr. Ibnu Zamsa F Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Jendral Sudirman
RT003/RW001 Kel. Damon Kec.
Bengkalis Bwngkalis – Riau

NAMA PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI RUJUKAN

IMUNOSEROLOGI
Sars Covid-19
IgG Rapid Test (VivaDiag) Non Reaktif Non Reaktif
IgM Rapid Test ( VivaDiag) Non Reaktif Non Reaktif

Pada saat ini, setelah dilakukan Serangkaian Pemeriksaan Kesehatan dan Pemeriksaan Rapid
Test Antibody SARS-COV-19, Tidak ditemukan tanda infeksi Virus Saluran Pernafasan

Kesimpulan :Pemeriksaan SARS COVID-19 NON REAKTIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Jakarta, 13 Januari 2020
Mengetahui Pemeriksa

dr.Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

SIP :7/2.102/31.73.07.1005/-1.779.3/e/2017

Laboratorium Klinik Yakrija 13/01/2021 19:20

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Nn. Dara Ageng Kintan Sakura
Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Juli 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Anggrek Rosliana I Blok H-71 RT003/RW005
Kel.Kemanggisan Kec.Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2107

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-587 Swab Test Antigen NEGATIF
Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

No Lab/Tanggal : 2109 /13/01/2021 20:00 Nama Pasien : Nn. Julia Devina

ID Pasien : Umum Tgl Lahir / Usia : 29-07-2001 / 19 Tahun
Dokter : dr. Ibnu Zamsa F Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Angsana No.61.A
RT005/RW005 Kel. Kebon Jeruk
Kec. Kebon Jeruk Jakarta Barat

NAMA PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI RUJUKAN

IMUNOSEROLOGI
Sars Covid-19
IgG Rapid Test (VivaDiag) Non Reaktif Non Reaktif
IgM Rapid Test ( VivaDiag) Non Reaktif Non Reaktif
Pada saat ini, setelah dilakukan Serangkaian Pemeriksaan Kesehatan dan Pemeriksaan Rapid
Test Antibody SARS-COV-19, Tidak ditemukan tanda infeksi Virus Saluran Pernafasan

Kesimpulan :Pemeriksaan SARS COVID-19 NON REAKTIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 13 Januari 2020

Mengetahui Pemeriksa

dr.Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

SIP :7/2.102/31.73.07.1005/-1.779.3/e/2017

Laboratorium Klinik Yakrija 13/01/2021 20:20

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Nn. Legi Oktaviani
Tanggal Lahir : Cirebon, 20 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Nusa No25B RT004/RW008 Kel. Sukabumi Utara Kec.
Kebon Jeruk Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2110

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-588 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Paseien : Ny. Rosnely
Tanggal Lahir : 17 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Palmerah Utara III RT006/RW003 Kel. Palmerah Kec.
Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2111

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-589 Swab Test Antigen POSITIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis (sesak, batuk, pusing, demam, penciuman menghilang) silahkan hubungi Dokter
atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi
dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Paseien : Ny. Wagiyamti
Tanggal Lahir : Solo, 05-02-1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Anggrek Rosliana RT01/RW003 Kel. Kemanggisan Kec.
Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2112

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-590 Swab Test Antigen POSITIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis (sesak, batuk, pusing, demam, penciuman menghilang) silahkan hubungi Dokter
atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi
dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa
dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes
NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Paseien : Ny. Aminah
Tanggal Lahir : Jakarta, 25-12-1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sulaeman Gg. Amal III RT003/RW004 Kel. Palmerah Kec.
Palmerah Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2113

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-591 Swab Test Antigen POSITIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis (sesak, batuk, pusing, demam, penciuman menghilang) silahkan hubungi Dokter
atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi
dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, Amd.Kes

NIP.85.15.1.008

SURAT KETERANGAN RIWAYAT BEROBAT

001/740-SK.KPY/VIII/2021

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                                     : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Jabatan                                 : Dokter Umum

Menyatakan bahwa,

Atas Nama di bawah ini, Saudari :

Nama Lengkap                    : Ny. Siti Benah

Nomor KTP                         : 3173075711530004
JenisKelamin                       : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 17-11-1953
Alamat                                  : JL.Kemanggisan Rt 11/Rw 03, Kel Palmerah Kec Palmerah

BENAR, yang bersangkutan pasien Klinik Pratama Yakrija, Pasien terakhir berobat pada
Hari sabtu, 10 Juli 2021 Pukul 10.56 WIB.

Dengan Riwayat pengobatan Nyeri Kepala (+) TD 180/100 mmHg diagnosa Akhir
HIPERTENSI.

Demikian Surat Keterangan Riwayat Berobat ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Jakarta, 04 Agustus 2021

Mengetahui,

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Spesimen : Swab Nasofaring

Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Januari 2021
No. Lab : 2110

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-588 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan hidung. Bila
timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi
Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan
rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Januari 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah

Nama Pasien : Ny. Nur Amalia
Tanggal Lahir : Jakarta, 23 januari 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kembang Kerep Rt.005/Rw.002 Kel.
Kembangan Selatan Kec.Kembangan– Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 04 September 2021 / 23 : 26
No. Lab : 7601

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5601 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 04 September 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa
dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, A.md.Kes
NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Vira Farhati

Nama Pasien : Tn. Nuryadi
Tanggal Lahir : Jakarta, 01 Juli 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kp. Bulak Teko Rt.011/Rw.011 Kel.
Kalideres Kec.Kalideres – Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 05 September 2021 / 18 : 26
No. Lab : 7602

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5602 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 04 September 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa
dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, A.md.Kes
NIP.85.15.1.008

Pengirim : dr. Vira Farhati

Nama Pasien : Ny. Nurhayati Tasrif
Tanggal Lahir : Bandung, 13 Juli 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kb. Jahe Kober Gg. I No.18 Rt.008/Rw.008 Kel. Petojo
Selatan Kec. Gamber - Jakarta Pusat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 05 September 2021 / 19 : 30
No. Lab : 7604

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5604 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.
Jakarta, 05 September 2021
Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, A.md.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Vira Farhati
Nama Pasien : Ny. Ria Fitria
Tanggal Lahir : Sukaharjo, 01 Maret 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kemanggisan Rt.006/Rw.010 Kel.
Palmerah Kec.Palmerah – Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 05 September 2021 / 19 : 06
No. Lab : 7603

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5603 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 05 September 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, A.md.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Vira Farhati
Nama Pasien : Tn. Taufik Hidayat
Tanggal Lahir : Jakarta, 13 Juni 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kemangisan Ilir Rt.018/Rw.008 Kel. Kemanggisan Kec.
Palmerah – Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 05 September 2021 / 22 : 30
No. Lab : 7604

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5604 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 05 September 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, A.md.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Rizki Febri Ramadhan
Nama Pasien : Tn. Jiko Haditias
Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Juni 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kota bamboo Selatan rt 03/ 05 Kec.
Palmerah – Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 07 September 2021 / 00 : 30
No. Lab : 7620

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-560 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 07 September 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Nurpalah

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Rizki Febri Ramadhan
Nama Pasien : Tn. Murad Adel Abdulraqeb
Usia : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. H. Najih No.2a Rt 09 Rw 11 Kelurahan Petukangan
Utara Kec. Pesanggrahan
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 07 September 2021 / 08 : 50
No. Lab : 7621

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5621 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 07 September 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, A.md.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Rizki Febri Ramadhan
Nama Pasien : Ny. Nailah
Usia : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. H. Najih No.2a Rt 09 Rw 11 Kelurahan Petukangan
Utara Kec. Pesanggrahan
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 07 September 2021 / 08 : 50
No. Lab : 7622

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5622 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 07 September 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, A.md.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Pasien : Ny. Dara Mila Melati
Tanggal Lahir : 17 januari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Anggrek Rosliana VI No. 116 Rt. 009/Rw. 005 Kel.
Kemanggisan Kec. Palmerah – Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Oktober 2021 / 07 : 00
No. Lab : 7699

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5699 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 12 Oktober 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, A.md.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Pasien : Tn. Supriyanto K. Ali
Tanggal Lahir : 17 September 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Rusli Datau Rt 003 Rw 004 Bolatadaa Timur
Kec.Sipatana
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 12 Oktober 2021 / 22 : 26
No. Lab : 7698

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5698 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 12 Oktober 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, A.md.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Pasien : Tn. Jimmy Mourice
Tanggal Lahir : Pemangkat, 24 Juli 1993
Jenis Kelamin : laki laki
Alamat : Jl. Komplek Nagoya Pratama No 09 Blok A Rt 003 Rw 005
Kel. Batu Salicin Kec.Buluk
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Oktober 2021 / 05 : 00
No. Lab : 7697

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5697 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 12 Oktober 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, A.md.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Pasien : Tn. Tri Yanto
Tanggal Lahir : Batam, 01 Januari 1993
Jenis Kelamin : laki laki
Alamat : Jl. Komplek Nagoya Pratama No 09 Blok A Rt 003 Rw 005
Kel. Batu Salicin Kec.Buluk
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Oktober 2021 / 05 : 00
No. Lab : 7696

HASIL PEMERIKSAAN

Telah dilakukan Swab Tes Antigen

No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5696 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 12 Oktober 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Monika, A.md.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa Firmanullah
Nama Pasien : Tn. Widya Adiyatma
Tanggal Lahir : Jakart, 22 Oktober 1997
Jenis Kelamin : laki laki
Alamat : Jl. Anggrek Rosliana VI No. 116 Rt. 009/Rw. 005 Kel.
Kemanggisan Kec. Palmerah – Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 Oktober 2021 / 06 : 41
No. Lab : 7700

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5700 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 Oktober 2021

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ferda Munika, A.md.Kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Putri Fiska
Nama Pasien : Ny.Nurjanah
Tanggal Lahir : Jakarta,01-10-1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : kemanggisan rt 003/006 Kel kemanggisan Kec palmerah
Jakarta barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 17 Oktober 2022 / 06 : 00
No. Lab : 7702

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5702 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 17 Oktober 2022

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah moch fajar mahmuda

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Putri Fiska
Nama Pasien : Tn. Beriansyah Dwi Putra
Tanggal Lahir : Jakarta, 18-11-1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Anggrek Nealimurni 2A Blok C 138 011/001 Kel.
Kemanggisan Kec. Palmerah –Jakarta Barat
Spesimen : Swab Nasofaring
Tanggal Pengambilan Spesimen : 03 Maret 2023/ 15 : 15
No. Lab : 7703

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5703 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 17 Oktober 2022

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah moch fajar mahmuda

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Andika
Nama Pasien : Tn. Muhammad Hauzan Fikri
Tanggal Lahir : Jakarta,05-10-1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Anggrek Rosliana 1 A.Blok H-71 RT003/005 Kel
Kemanggisan Kec Palmerah
Spesimen : Swab Antigen
Tanggal Pengambilan Spesimen : 17 Oktober 2022 / 22 : 15
No. Lab : 7704

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5704 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 17 Oktober 2022

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Nurpalah S.Kep

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Andika
Nama Pasien : Ny. Junianingsih
Tanggal Lahir : Jakarta, 12-06-1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Anggrek Rosliana 1 A.Blok H-71 RT003/005 Kel
Kemanggisan Kec Palmerah
Spesimen : Swab Antigen
Tanggal Pengambilan Spesimen : 17 Oktober 2022 / 22 : 15
No. Lab : 7705

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5705 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 17 Oktober 2022

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Nurpalah S.Kep

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa F
Nama Pasien : Muhamad Fadzlan Rabbani
Tanggal Lahir : 23 – Oktober - 2002
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Nusa Indah No. D20 B RT 004 RW 006 Kemanggisan,
Palmerah, Jakarta Barat
Spesimen : Swab Antigen
Tanggal Pengambilan Spesimen : 22 Oktober 2022 / 07 : 27
No. Lab : 7706

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5706 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 22 Oktober 2022

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Nurpalah S.Kep

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Ibnu Zamsa F
Nama Pasien : Susilowati
Tanggal Lahir : Banjarnegara, 27-08-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. H. Junaidi no 42, 006/011
Spesimen : Swab Antigen
Tanggal Pengambilan Spesimen : 05 November 2022 / 06 : 45
No. Lab : 7708

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5708 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta,05 November 2022

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Ns. Astuti Alawiyah NST, S.Kep

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Andika
Nama Pasien : Tn. Putra Adriantasjah
Tanggal Lahir : Jakarta,14-04-1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Komplek hankam jl srigunting H 11 RT 02 RW 02 kel
palmerah, kec palmerah , Jakarta Barat
Spesimen : Swab Antigen
Tanggal Pengambilan Spesimen : 10 November 2022 / 07.14
No. Lab : 7709

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5709 Swab Test Antigen NEGATIF

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 10November 2022

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Nurhidayat, Amd.kes

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Vira Farhati
Nama Pasien : Tn. Mulyana
Tanggal Lahir : Bogor, 23-06-1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Angsana Dalam No.60 Rt 002/005 Kebon Jeruk , Jakarta
Barat
Spesimen : Swab Antigen
Tanggal Pengambilan Spesimen : 15 November 2022 / 07.00
No. Lab : 7710

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5710 Swab Test Antigen Positif

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 15 November 2022

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Nurpalah, S.Kep

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Chiboru erni
Nama Pasien : Ny. Surani
Tanggal Lahir : Bogor, 23-06-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komp. Migas 44 no. 6 001/007 Kel. Kemanggisan kec.
Palmerah
Spesimen : Swab Antigen
Tanggal Pengambilan Spesimen : 20 November 2022 / 07.00
No. Lab : 7711

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5711 Swab Test Antigen Positif

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 20 November 2022

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Nurpalah, S.Kep

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Denny
Nama Pasien : Nn. Nurlita Dwi Fitrianti
Tanggal Lahir : Jakarta, 12-11-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kemanggisan 006/003 Kel. Palmerah Kec. Palmerah
Spesimen : Swab Antigen
Tanggal Pengambilan Spesimen : 21 November 2022 / 07.00
No. Lab : 7712

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5712 Swab Test Antigen Negatif

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 21 November 2022

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Nurpalah, S.Kep

NIP.85.15.1.008
Pengirim : dr. Aryo
Nama Pasien : Ny. Fahma Handayani
Tanggal Lahir : Jakarta, 19-08-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Palmerah Utara 011/004 Kel. Palmerah Kec. palmerah
Spesimen : Swab Antigen
Tanggal Pengambilan Spesimen : 25 November 2022 / 22.50
No. Lab : 7713

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5713 Swab Test Antigen Positif

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 25 November 2022

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Nurpalah, S.Kep

NIP.85.15.1.008
Nama Pasien : Ny. Tini Ekayanti
Tanggal Lahir : Jakarta, 11-02-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Rawa Rt.009/003 Kebon Jeruk Jakarta Barat
Spesimen : Swab Antigen
Tanggal Pengambilan Spesimen : 30 November 2022 / 22.50
No. Lab : 7714

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5714 Swab Test Antigen Negatif

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 30 November 2022

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Nurpalah, S.Kep

NIP.85.15.1.008
Nama Pasien : Ny. Acih Maulani
Tanggal Lahir : , 11-02-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Rawa Rt.009/003 Kebon Jeruk Jakarta Barat
Spesimen : Swab Antigen
Tanggal Pengambilan Spesimen : 30 November 2022 / 22.50
No. Lab : 7714

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5714 Swab Test Antigen Negatif

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 30 November 2022

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Nurpalah, S.Kep

NIP.85.15.1.008
Nama Pasien : Ny. Sri murniyati
Tanggal Lahir : 26 september 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : jl flamboyant rt 005/000
Spesimen : Swab Antigen
Tanggal Pengambilan Spesimen : 13 februari 2023 / 07:40
No. Lab : 7715

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5715 Swab Test Antigen Negatif

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 13 februari 2023

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Nurpalah, S.Kep

NIP.85.15.1.008
Nama Pasien : Tn. Lepae
Tanggal Lahir : Tanru tedong , 07 Januari 1973
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Jl. Kemanggisan Pulo No. 53 Rt 004/ Rw 017 Palmerah
Jakarta Barat
Spesimen : Swab Antigen
Tanggal Pengambilan Spesimen : 22 April 2023 / 16: 22
No. Lab : 7716

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan Swab Tes Antigen
No Kode Sample Pemeriksaan Hasil
112-5715 Swab Test Antigen Negatif

Keterangan:
Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen apusan
hidung. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan
silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat
dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Jakarta, 22 April 2023

Penanggung Jawab
Lab Klinik Pratama Yakrija Pemeriksa

dr. Ibnu Zamsa Firmanullah Nurpalah, S.Kep

NIP.85.15.1.008

RESUME MEDIS
No. RM

Data Pasien : _________________________________________ L/P: __________________

Nama Pasien : _________________________________________________________________
Umur : _________________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________________
Kesadaran : _________________________________________________________________
Keadaan umum ` : _________________________________________________________________
Diagnosa sementara : _________________________________________________________________
Diagnosa akhir : _________________________________________________________________
Tanggal masuk : _________________________________________________________________
Tanggal keluar : _________________________________________________________________
Alasan keluar : _________________________________________________________________
Vital sign TD : N :
P : SB :
SpO2 :
Keluhan : __________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Terapi : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Pemeriksaan penunjang : __________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Jakarta, 28 April 2023

Dokter Pemeriksa
(__________________)