KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH

Jalan Imam Bonjol no 11

Jl. Imam Bonjol No.11, RT.002/RW.001,
Karawang
Tlp. 021-4229299

SURAT KETERANGAN SWAB ANTIGEN

Bersama ini, Klinik Pratama Cempaka Putih telah melakukan pengawasan dan pemeriksaan kesehatan
terhadap :
Nama : Fajar Anwar Fadilah
Tanggal Lahir : 08 Januari 2003
Alamat : Jl.R.E Marthadinata RT 002 RW 005 Kel Adiarsa Barat Kec Karawang
No Hp : 0895340594334
GEJALA AWAL
No. Pertanyaan *Coret yang tidak perlu Ya Tidak
1 Demam/riwayat demam 14 hari kebelakang *) √
2 Batuk/pilek/sakit tenggorokan *) √
3 Sesak Napas √
4 Gangguan indera perasa dan penciuman √

SWAB ANTIGEN
PEMERIKSAAN SUHU SATURASI NADI TENSI DARAH
TEST

HASIL (diisi sesuai

36.2 99 98 120/80 NEGATIF
pengukuran)

Interpretasi Hasil dan Saran :

1. Jika hasil POSITIF : dilanjutkan dengan mengkonfirmasi pemeriksaan Real Time PCR
2. Jika Hasil NEGATIF : Pemeriksaan ulang Swab Antigen Rapid Test 10 Hari Kemudian
3. Hasil Swab Antigen rapid test POSITIF, tidak dapat meneggakkan diagnosis infeksi SARS-Cov-2
4. Hasil Swab Antigen rapid test NEGATIF, tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi
SARS-Cov-2

Telah kami lakukan Swab Antigen Rapid Test dengan Hasil POSITIF / NEGATIF.
Pasien diminta agar tetap melakukan physical dan social distancing, serta menerapkan perilaku hidup bersih
dan sehat.

Surat Keterangan ini berlaku selama 14 hari terhitung sejak tanggal pemeriksaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang 19 April 2024
Tembusan :
1. Puskesmas
2. Suku Dinas Kesetahan Karawang

dr. Yulia Wardany

SIP.No:KPT/624/SI-DU/XII/2005/934