EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN

m
DENGAN FORMULARIUM
No.Dokumen : 234/SPO/I/2023
No. Revisi : 01
SPO Tgl. Terbit : 2 Januari 2023
Halaman : 1/2

UPTD
Puskesmas
dr. Sri Sadono, M.M
Pegandan

1. Pengertian Evaluasi kesesuaian peresepan terhadap formularium adalah kegiatan rutin

di UPTD Puskesmas Pegandan dalam mengendalikan kesesuaian
peresepan dengan formularium yang berlaku.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melaksanakan evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pegandan Nomor
079/SK/XII/2022 tentang Pelayanan Kefarmasian

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2020 Tentang

Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 74 tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas..
5. Prosedur 1. Petugas obat menginfokan kepada petugas penulis resep tentang
ketersediaan obat berdasar formularium puskesmas
2. Petugas obat melakukan kompilasi peresepan tiap bulan
3. Petugas obat mengumpulkan data jenis obat puskesmas yang
tercantum dalam formularium puskesmas
4. Petugas obat menghitung persentase peresepan obat yang tidak sesuai
formularium dengan jumlah jenis obat di Puskesmas yang tercantum
dalam formularium puskesmas
5. Petugas obat melaporkan hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium puskesmas kepada Kepala Puskesmas
6. Kepala Puskesmas menindak lanjuti hasil evaluasi kesesuaian

1/2
 peresepan Formularium dengan melaksanakan pertemuan dalam rangka
pembinaan terhadap petugas penulis resep.
6. Unit terkait Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut, Ruang
KIA , KB , Imunisasi, dan PUSTU.

7. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai diberlakukan

1. Surat Keputusan Kepala Nomor Kebijakan berubah dari 26 Desember 2022

UPTD Puskesmas nomor 440/1008A/2018
Pegandan berubah menjadi
079/SK/XII/2022

2. Revisi 00 Revisi 01 2 Januari 2023

3. Tanggal terbit 02 Februari 2 Januari 2023 2 Januari 2023

2019

4. Kepala Puskesmas dari dr, Sri Sadono, M.M 2 Januari 2023

Sri Ani H., SKM, M.Kes

2/2
 EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN
DENGAN FORMULARIUM
No.Dokumen : 234/DT/I/2023

DAFTAR No. Revisi : 01

TILIK Tgl. Terbit : 2 Januari 2023
Halaman : 1/2
UPTD
Puskesmas
dr. Sri Sadono, M.M
Pegandan

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas obat melakukan kompilasi peresepan di UPTD
Puskesmas Pegandan selama satu tahun anggaran?
2 Apakah Petugas obat membandingkan hasil kompilasinya
terhadap semua jenis obat yang tertera dalam
Formularium UPTD Puskesmas Pegandan?
3 Apakah Petugas obat melakukan analisis data hasil kompilasi
terhadap table formularium UPTD Puskesmas
Pegandan, termasuk prosentase tingkat kepatuhan
penulisan resep terhadap formularium?
4 Apakah Petugas obat melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium Puskesmas kepada
Kepala UPTD Puskesmas Pegandan?
5 Apakah Kepala Puskesmas mencermati hasil evaluasi
kesesuaian peresepan terhadap formularium, terutama
pada prosentase kesesuaian obat dan dampaknya
terhadap pelanggan?
6 Apakah Kepala Puskesmas memerintahkan petugas obat untuk
membuat laporan hasil evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium?

1/2
7 Apakah Kepala Puskesmas menandatangani Laporan Hasil
Evaluasi Kesesuaian Peresepan dengan Formularium
Puskesmas?
8 Apakah Petugas obat melalui petugas Tata Usaha
mengagendakan Laporan Hasil Evaluasi Kesesuaian
Peresepan dengan Formularium Puskesmas?
9 Apakah Petugas obat mengirimkan laporan Hasil Evaluasi
Kesesuaian Peresepan dengan Formularium
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kota Semarang?
10 Apakah Petugas obat mendokumentasikan arsip Laporan Hasil
Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap formularium
Puskesmas?

CR : …………………………%.
Semarang,
……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)

2/2