Doc No :

CHECKLIST PERAWATAN EMERGENCY SHOWER

Rev No :

Eff date :

Lokasi
Penanggung jawab
Tahun

WAKTU PEMERIKSAAN
NO KONDISI BULAN :
1 2 3 4 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Akses dan Jangkauan tidak ada penghalang

2
Tidak ada kerusakan dan kebocoran pipa

3
Kondisi instalasi tidak ada korosi

4
Instalasi bebas dari debu dan kotoran

5
Aliran air efektif dan kontinyu

6
protective eyewash cover

- posisi benar

- bersih dan utuh

- operasi benar saat diaktifkan

Paraf Pemeriksa

Keterangan :
Beri tanda (v) pada item yang terpenuhi sesuai kondisi dan tanda (x) yang tidak

Doc No :
Rev No :
CHECKLIST PERAWATAN Eff date :

EMERGENCY SHOWER

Lokasi
Penanggung jawab
Tahun

WAKTU PEMERIKSAAN
NO KONDISI BULAN :
1 2 3 4
1 Akses dan Jangkauan tidak ada penghalang

2 Tidak ada kerusakan dan kebocoran pipa

3 Kondisi instalasi tidak ada korosi

4 Instalasi bebas dari debu dan kotoran

5 Aliran air efektif dan kontinyu

6 protective eyewash cover

- posisi benar

- bersih dan utuh

- operasi benar saat diaktifkan

Paraf Pemeriksa

Keterangan :
Beri tanda (v) pada item yang terpenuhi sesuai kondisi dan tanda (x) yang tidak
 CHECKLIST PERAWATAN EMERGENCY
SHOWER

Lokasi
Penanggung jawab
Tahun

Waktu Pemeriksaan
No Kondisi Bulan
Minggu 1 Minggu 2
1 Akses dan Jangkauan tidak
ada penghalang
2 Tidak ada kerusakan dan
kebocoran
3 Kondisi instalasi tidak ada
korosi
4 Instalasi bebas dari debu dan
kotoran
5 Aliran air efektif dan kontinyu
6 protective eyewash cover
- posisi benar
- bersih dan utuh
- operasi benar saat diaktifkan
 Doc No :

RAWATAN EMERGENCY Rev No :

SHOWER
Eff date :

Waktu Pemeriksaan

Minggu 3 Minggu 4
 Doc No :
CHECKLIST INSTALASI EMERGENCY EYEWASH Rev No :
Eff date :

Waktu Pemeriksaan
No Kondisi Bulan
Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4
1 Eyewash berada di dekat
sumber bahaya
2 Eyewash mudah terlihat dan
dijangkau
3 Eyewash tidak terhalang oleh
barang
4 Instalasi bebas dari debu dan
kotoran
5 Tidak berdekatan dengan
peralaan elektronik atau
sumber listrik
6
Terdapat Sign dan Instruksi
Kerja penggunaan alat
7 Tinggi instalasi 1,5 m dari
lantai (disesuaikan dengan
tinggi operator)

Keterangan : Beri tanda (v) pada item yang terpenuhi sesuai kondisi dan tanda (x) yang tidak
memenuhi