PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Gubernur Suryo No. 1 Sidoarjo Kode Pos 61211
Telepon (031) 8921946, 8921960, 8921853 Faks. (031) 8941145
Email: setda@sidoarjokab.go.id Website: www.sidoarjokab.go.id

Lembar ke :2
Kode No. : 090
Nomor : ${nomor}

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1.Pejabat Pembuat Komitmen ARIF MULYONO, S.STP., M.HP

2. Nama / Nip. Pegawai yang melakukan ARIF MULYONO, S.STP., M.HP /
perjalanan dinas 19780416 199702 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Pembina (IV/a)
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Kepala Bagian Organisasi Sekretariat Daerah
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
4. Maksud perjalanan dinas Mendampingi Tim KBK Kabupaten Sidoarjo
dalam Tahap Presentasi Risalah KBK Tahun
2019
5. Alat angkut yang dipergunakan Pesawat
6. a. Tempat berangkat Sidoarjo
b. Tempat Tujuan Royal Orchid’s Garden Hotel & Conominium,
Jln. Indragiri No.4 Kota Batu.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat 20 November 2019
c. Tanggal harus kembali 21 November 2019
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Bagian Organisasi Setda Kab. Sidoarjo
b. Mata Anggaran Pelayanan Administrasi Kepegawaian
Sekretariat Daerah
(401.01.01.31.014.5.2.2.15.02)
10 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di Sidoarjo
pada tanggal ${tanggal_surat}
____________________________________
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BAGIAN ORGANISASI,
${qrcode}
ARIF MULYONO, S.STP., M.HP.
Pembina Tingkat I
NIP 19780416 199702 1 001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BsrE
sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara
elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
 SPD No. : ${nomor}
Berangkat dari : Sidoarjo
(bertempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Sidoarjo
Kepala : pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Sidoarjo
Kepala : pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Sidoarjo
Kepala : pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di Sidoarjo

Pada tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat- singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BAGIAN ORGANISASI,
${qrcode}
ARIF MULYONO, S.STP., M.HP.
Pembina Tingkat I
NIP 19780416 199702 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berweng menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para
pejabat yang mengesahkan tanggal barangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan,kealpaannya.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BsrE
sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara
elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.