Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,

Pejabat Pemerintahan Daerah Kabupaten Mahakam Ulu

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Ns. MERRY CHRISTINA S.Kep

Alamat : Datah Bilang Ulu, RT.02

Tempat,Tanggal Lahir : Samarinda, 18 Mei 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan di legalisir

b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ujoh Bilang, 1 Maret 2023

Pemohon

Ns. Merry Christina S.Kep

NIP. 19960518 202202 2 001