PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOSARI
Jln. Raya Bumirejo No. 85 (0341) 370114 Wonosari

MALANG

SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit :______________________

Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan selanjutnya pada :

Nama Siswa :
Usia :
Kelas :
Sekolah :

Berdasarkan penjaringan/pemeriksaan kesehatan peserta didik yang telah

dilaksanakan pada hari/tanggal:……………………………………didapatkan hasil
pemeriksaan :

Wonosari,
 Yang mengirim rujukan

( )
NIP.