FORM.

1
I. Form. 1
BERITA ACARA
PENGUMPULAN DAN PENELITIAN DOKUMEN BATAS DESA PENETAPAN
DAN PENEGASAN BATAS DESA
Nomor 01-DS-SMJ-CRG/BTS-DS/2022

Pada hari ini Jum’at tanggal 16 bulan September tahun 2022 bertempat di Desa
Samuderajaya Kecamatan Caringin Kabupaten/Kota Garut Provinsi Jawa Barat telah
dilaksanakan pengumpulan dan penelitian dokumen-dokumen batas, antara Desa
Samuderajaya dengan Desa CaringinKecamatan Caringin dengan hasil sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen batas Desa Samuderajaya dengan Desa CaringinKecamatan
Caringin yang disepakati adalah:
a.Peta Kerja Badan Informasi Geospasial (BIG) Tahun 2022

2. Batas antara Desa Samuderajaya dengan Desa CaringinKecamatan Caringin

melewati fitur alam/ buatan sebagai berikut:
1. Sungai

Data lebih rinci mengenai hasil penelitian dokumentasi batas Desa Nomor :
………………………., terlampir.

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

Desa Samuderajaya Desa Caringin

1. ............................................ 1. ..............................................

2. ............................................ 2. ..............................................

Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Desa/Lurah Samuderajaya Kepala Desa/Lurah Caringin

Dadang Hermawan Deni Karsono

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN/KOTA GARUT

……………………………
 FORM. 2

BERITA ACARA PEMILIHAN PETA DASAR

PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA
Nomor 02-DS-SMJ-CRG/BTS-DS/2022

Pada hari ini Jum’at tanggal 16 bulan September tahun 2022 telah dilaksanakan
pemilihan peta dasar untuk penetapan batas antara Desa Samuderajaya Kecamatan
Caringin dengan Desa CaringinKecamatan Caringin dengan hasil kesepakatan sebagai
berikut:

Peta Dasar yang digunakan adalah :

1. Peta Kerja Badan Informasi Geospasial (BIG) Tahun 2022

Demikian berita acara ini dibuat, agar digunakan semestinya.

Desa Samuderajaya Desa Caringin

1. ............................................ 1. ..............................................

2. ............................................ 2. ..............................................

Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Desa/Lurah Samuderajaya Kepala Desa/Lurah Caringin

Dadang Hermawan
Deni Karsono

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN/KOTA GARUT

………………………………
 FORM. 3
II. Form. 3
BERITA ACARA KESEPAKATAN PENETAPAN BATAS DESA
Nomor 03-DS-SMJ-CRG/BTS-DS/2022

Pada hari ini Jum’at tanggal 16 bulan September tahun 2022 bertempat di Desa
Samuderajaya Kecamatan Caringin Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat telah
disepakati batas wilayah antara Desa Samuderajaya dengan Desa CaringinKecamatan
Caringin dengan hasil sebagai berikut:

1. Peta penetapan Batas Desa :

a. Peta Kerja Badan Informasi Geospasial (BIG) Tahun 2022
2. Cakupan Wilayah Desa Samuderajaya meliputi:
a. 12
b. 12
c. 12
d. 12
3. Deskripsi segmen batas antara desa Samuderajaya Desa CaringinKecamatan
Caringin adalah sebagai berikut:
Telah Disepakati Sungai Cilayu sebagai simpul batas antara Desa Karangsewu
Kecamatan Cisewu, Desa Caringin Kecamatan Caringin, Desa Indralayang
Kecamatan Caringin dan Desa Samuderajaya Kecamatan Caringin

4. Daftar koordinat titik kartometrik batas desa hasil dari penetapan batas desa
tersebut adalah sebagai berikut:

Koordinat
Nama Titik 13
Geografis UTM

Bujur14 Lintang15
X(meter)16 Y(meter)17
˚˚ ‘' ‘" ˚˚ ‘' ‘"

TK 32.05.35.2007- 107° 29' 7.97" E 7° 27' 8.65" S 774342,037057 9175466,89352

36.2001-36.2002-
36.2006-000

Garis Batas hasil penetapan batas desa ini merupakan batas indikatif yang menjadi
dasar untuk proses penegasan batas desa.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

Desa Samuderajaya Desa Caringin

1. ............................................ 1. ..............................................

2. ............................................ 2. ..............................................
 Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Desa/Lurah Samuderajaya Kepala Desa/Lurah Caringin

Dadang Hermawan Deni Karsono

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN/KOTA GARUT

………………………………
 FORM. 4
III. Form. 4
BERITA ACARA
PELACAKAN BATAS WILAYAH DESA SECARA KARTOMETRIK
Nomor 04-DS-SMJ-CRG/BTS-DS/2022

Pada hari ini Jum’at tanggal 16 bulan September tahun 2022 telah dilaksanakan
pelacakan garis batas dalam rangka penegasan batas antara Desa Samuderajaya
Kecamatan Caringin dengan CaringinKecamatan Caringin dengan hasil kesepakatan
sebagai berikut:

1. Peta kerja yang digunakan dalam kegiatan pelacakan batas desa dibuat
menggunakan data :
a. Peta Kerja Badan Informasi Geospasial (BIG) Tahun 2022

2. Deskripsi segmen batas

Sungai Cilayu sebagai simpul batas antara Desa Karangsewu Kecamatan Cisewu,
Desa Caringin Kecamatan Caringin, Desa Indralayang Kecamatan Caringin dan Desa
Samuderajaya Kecamatan Caringin,telah disepakati.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaiana
mestinya.

Yang Bersepakat ,

Desa Samuderajaya Desa Caringin

1. ............................................ 1. ..............................................

2. ............................................ 2. ..............................................

Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Desa/Lurah Samuderajaya Kepala Desa/Lurah Caringin

Dadang Hermawan
Deni Karsono

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN GARUT

……………………………………
 FORM. 5
IV. Form. 5

BERITA ACARA PELACAKAN BATAS DESA DI LAPANGAN

Nomor 05-DS-SMJ-CRG/BTS-DS/2022

Pada hari ini Jum’at tanggal 16 bulan September tahun 2022 bertempat di Desa
Samuderajaya Kecamatan Caringin Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat, menyatakan
bahwa: telah dilakukan pelacakan batas Desa Samuderajaya di :

1. Sungai

dengan menandai lokasi dengan patok kayu sementara yang dicat warna merah, pilar
batas, dan lainnya. Data lebih rinci mengenai hasil survei pelacakan lokasi
penetapan/pemasangan pilar batas Desa, nomor 11. Terlampir.

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

Desa Samuderajaya Desa Caringin

1. ............................................ 1. ..............................................

2. ............................................ 2. ..............................................

Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Desa/Lurah Samuderajaya Kepala Desa/Lurah Caringin

Dadang Hermawan Yanyan Wijana Somantri

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN/KOTA GARUT

………………………………
 FORM. 6
V. Form. 6
DATA SURVEI PELACAKAN BATAS DESA DI LAPANGAN
Antara Desa Samuderajaya dengan Desa Caringin Kecamatan Caringin
Nomor : 06-DS-SMJ-CRG/BTS-DS/2022

I LOKASI : Desa Samudera Jaya

Terletak di :
Desa : Samuderajaya
Kecamatan : Caringin
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat

Survei pada tanggal 16 September 2022

Pelaksana survey : PT. Reswara

Peta/Data yang digunakan : Peta Kerja Badan Informasi Geospasial (BIG) Tahun 2022

Nomor Patok Sementara 11

Situasi:

1. Letak Geografis
- Lintang : 7° 27' 8.65" S

- Bujur : 107° 29' 7.97" E

- Tinggi :

2. Kondisi Tanah
- Jenis tanah : Karang/Pasir/Tanah Liat/Gambut *)
- Bentuk Tanah : SegiEmpat/Trapesium/Tak Beraturan*)
- Keadaan tanah : Datar/Miring/Bergelombang/Bukit
- Tanah diduga bekas : Sawah/Ladang/Rawa/Tanah Bangunan/Hutan Lebat*)
- Tanah untuk bangunan : Baik/kurang baik/tidak baik tetapi lereng terlalu
terjal/curam *)
3. Letak Lokasi
- Jarak dengan jalan terdekat 13
- Jarak dengan sungai terdekat 13
- Jarak dengan perkampungan terdekat 13
- Di sekitar tanah lokasi terdekat 13
4. Status Tanah : Tanah Negara/ Milik Perorangan/tanah adat lainnya *)
.......…………………………………………………….... 14

Pemegang hak atas tanah :

……………………………………………………16
5. Dokumentasi Patok Sementara

Arah Utara Arah Barat

Arah Selatan Arah Timur

Yang Bersepakat ,

Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Desa/Lurah Samuderajaya Kepala Desa/Lurah Caringin

Dadang Hermawan Yanyan Wijana Somantri

Mengetahui,
TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA
KABUPATEN GARUT

……………………………………
 FORM. 7
VI. Form. 7

BERITA ACARA KESEPAKATAN PENEGASAN BATAS DESA

Nomor 07-DS-SMJ-CRG/BTS-DS/2022

Pada hari ini Jum’at tanggal 16 bulan September tahun 2022 bertempat di: Desa
Samuderajaya Kecamatan Caringin Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat, menyatakan
bahwa telah dilakukan penegasan batas desa antara Desa Samuderajaya di Kecamatan
Caringin dan Desa CaringinKecamatan Caringin.
Deskripsi segmen batas antara Desa Samuderajaya dan Desa CaringinKecamatan
Caringin adalah sebagai berikut:

Sungai Cilayu sebagai simpul batas antara Desa Karangsewu Kecamatan Cisewu,
Desa Caringin Kecamatan Caringin, Desa Indralayang Kecamatan Caringin dan Desa
Samuderajaya Kecamatan Caringin,telah disepakati.

Juga telah diadakan kesepakatan penetapan/pemasangan tanda batas wilayah antara

desa Samuderajaya dan Desa CaringinKecamatan Caringin dalam bentuk batas buatan,
dengan nomor pilar sebagai berikut :

1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………..….

Daftar koordinat titik kartometrik batas desa dan pilar batas desa hasil dari penegasan
batas desatersebut adalah sebagai berikut:

Koordinat
Nama Titik 13
Geografis UTM

Bujur14 Lintang15
X(meter)16 Y(meter)17
˚˚ ‘' ‘" ˚˚ ‘' ‘"

TK 32.05.35.2007- 107° 29' 7.97" E 7° 27' 8.65" S 774342,037057 9175466,89352

36.2001-36.2002-
36.2006-000

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Bersepakat ,
TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Desa/Lurah Samuderajaya Kepala Desa/Lurah Caringin

Dadang Hermawan Deni Karsono

 Mengetahui, Mengetahui,
Camat Kecamatan Caringin Camat Kecamatan Cisewu

_______________________ __________________________

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN GARUT

……………………………………