SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth,
Direktur RSUD Raja Tombolotutu
Di Tempat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Supriadi
Pekerjaan : Dokter UGD
Melalui surat ini saya menyatakan bahwa saya akan bersedia untuk bertugas sebagai Tim Dokter Satgas
COVID-19 di RSUD Raja Tombolotutu sesuai SK Direktur RSUD Raja Tombolotutu No. 000 / 04.38 /
RSUD / 2020 jika semua persyaratan di bawah ini terpenuhi :
1. Aspek Tenaga Dokter Spesialis
a) Tersedia tenaga Dokter Spesialis Paru (Sp.P) atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam
(Sp.PD) sebagai Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang harus / wajib berada
ditempat untuk menangani (visite perkembangan pasien setiap hari) pasien berstatus ODP
/ PDP sebagai contoh yang diterapkan di Gedung Balai Diklat Parigi sebagai tempat
perawatan pasien berstatus ODP / PDP.
b) Tersedia tenaga Dokter Spesialis Anestesi (Sp.An) sebagai Dokter Penanggung Jawab
Pasien (DPJP) yang harus / wajib berada ditempat untuk menangani pasien berstatus
ODP / PDP ketika kondisi pasien mengalami perburukan klinis seperti gagal napas yang
membutuhkan perawatan intensif di ruangan ICU.
2. Aspek Sarana & Prasarana
a) Rumah Sakit yang akan dijadikan tempat perawatan pasien dengan penyakit infeksi
emerging seperti COVID-19 harus / wajib mempunyai persyaratan teknis bangunan
ruangan perawatan isolasi yang terstandar sesuai buku panduan dari Kemenkes RI –
Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan Tahun 2020 tentang “Pedoman Teknis Bangunan
dan Prasarana Ruang Isolasi Penyakit Infeksi Emerging (PIE)” (Terlampir) dengan
maksud agar meminimalisirkan potensi tertular COVID-19 kepada semua tenaga
kesehatan yang bertugas baik melalui transmisi kontak, transmisi percikan atau transmisi
udara.
b) Ruangan perawatan isolasi dari rumah sakit yang akan dijadikan tempat perawatan pasien
dengan penyakit infeksi emerging seperti COVID-19 harus / wajib menyediakan
peralatan medis yang terstandar sesuai buku panduan dari Kemenkes RI – Direktorat
Jendral Pelayanan Kesehatan Tahun 2020 tentang “Pedoman Teknis Bangunan dan
Prasarana Ruang Isolasi Penyakit Infeksi Emerging (PIE)” (Terlampir).
3. Aspek Kewaspadaan Standar
a) Untuk tenaga kesehatan (Dokter & Perawat) diruangan perawatan isolasi yang bertugas
merawat pasien COVID-19 wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) Level 3 yang
terstandar sesuai pedoman dari Gugus Tugas Penanganan COVID-19 Nasional tentang
“Rekomendasi APD Berdasarkan Tingkat Perlindungan Penanganan COVID-19”
(Terlampir).
 b) Untuk rumah sakit yang mempunyai ruangan perawatan isolasi yang merawat pasien
dengan penyakit infeksi emerging seperti COVID-19 harus / wajib mempunyai Standar
Operasional Prosedur (SOP) tentang Disinfeksi dan Sterilisasi alat kesehatan yang
digunakan untuk merawat pasien COVID-19 yang terstandar sesuai buku panduan dari
Kemenkes RI – Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan Tahun 2020 tentang “Pedoman
Teknis Bangunan dan Prasarana Ruang Isolasi Penyakit Infeksi Emerging (PIE)”
(Terlampir).
4. Aspek Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)
Rumah Sakit yang akan dijadikan tempat perawatan pasien dengan penyakit infeksi emerging
seperti COVID-19 harus / wajib mempunyai alat Rapid Diagnostic Test (RDT) sebagai
pemeriksaan penapisan awal (Screening) yang jumlah ketersediannya yang tecukupi dan
menggunakan produk RDT sesuai dengan “Daftar Rekomendasi RDT Antibodi COVID-19”
dari Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Nasional (Terlampir).
5. Adanya pernyataan dari Dokter Spesialis Paru (Sp.P) atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam
(Sp.PD) sebagai Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang menyatakan bahwa kondisi
sarana dan prasarana di PKM Tinombo masih dapat ditoleransi untuk dijadikan tempat
perawatan pasien berstatus ODP / PDP sebagaimana Balai Diklat Parigi dijadikan sebagai
tempat perawatan isolasi pasien berstatus ODP / PDP.

Bedasarkan Undang – Undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 pada Paragraf 6 – Pasal 50
(Poin b) tentang Hak dan Kewajiban Dokter atau Dokter Gigi yaitu “Dokter atau Dokter Gigi dalam
melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak yaitu memberikan pelayanan medis menurut standar
profesi dan standar prosedur operasional” dimana kami sebagai dokter umum berpedoman pada undang
- undang tersebut dalam setiap melakukan tindakan medis agar terhindar dari malpraktik dan demi
keselamatan kami dokter umum dan pasien. Jika semua empat aspek di atas yang diajukan terpenuhi dan
sesuai standar maka kami dokter umum yang bertugas sebagai Tim Satgas COVID-19 bisa bekerja sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan maksud agar senua tenaga kesehatan (Dokter &
Perawat) yang bertugas sebagai Tim Satgas COVID-19 dapat terjamin kesehatan dan keselamatannya
selama betugas. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Tinombo, 5 Mei 2020

Yang Membuat Pernyataan

dr. Supriadi