PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS LONG MESANGAT
Alamat: Jl. Markisa RT. 07, Desa Segoy Makmur, Kec Long Mesangat
Email : pusk.longmesangat@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LONG MESANGAT

NOMOR :

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAN KEGIATAN DI UPT
PUSKESMAS LONG MESANGAT

KEPALA UPT PUSKESMAS LONG MESANGAT

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka akuntabilitas pelaksanaan kegiatan,

diperlukan pendelegasian wewenang dari pimpinan,
penanggung jawab kegiatan kepada pelaksana kegiatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS
LONGMESANGAT tentang pendelegasian wewenang
dalam pelaksanaan kegiatan.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem kesehatan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
42 Tahun 2016 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LONG

MESANGAT TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
DALAM PELAKSANAN KEGIATAN DI UPT PUSKESMAS
LONG MESANGAT.

KESATU : Pendelegasian wewenang wajib dilakukan oleh penjabat,

penanggung jawab maupun petugas yang meninggalkan
 tugas pada kondisi sebagai berikut :
a. Cuti
b. Sakit
c. Mengikuti kegiatan diluar kantor selama jam kerja
d. Menikuti pendidikan

KEDUA : Pendelegasian wewenang di fungsional diberikan kepada

petugas dengan jabatan fungsional yang sama atau setara.

Pendelegasian wewenang klinis dari dokter/dokter gigi ke

KETIGA : tenaga medis (perawat/perawat gigi, bidan ).

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

KEEMPAT : ketentuan bahwa apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, akan diadakan perbaikan/perubahan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : long mesangat

Pada tanggal : 26 februari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS LONG MESANGAT,

dr. Hady Rande

Lampiran : Surat Keputusan Kepala

 UPT Puskesmas LONG MESANGAT
Nomor :
Tentang : Pendelegasian Wewenang
Dalam Kegiatan di UPT
Puskesmas LONG MESANGAT

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG

Nama : dr. Hady Rande
Nip : 198209122011011005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas LONG MESANGAT
Dengan ini melimpahkan tugas dan wewenang kepada:

N
NIP PANGKAT/GOL JABATAN
o
1 Muiswanah, A.Md.Kep 19760909 201101 2 002 Penata Muda / III.a
2 Katarina Keling Long, A.Md.Kep 19800905 200604 2 017 Penata Muda / III.a
3 Yusnita Florentina, A.Md.Kep 19891216 201403 2 001 Penata Muda / III.a
4 Dasep Aditia Pratama, A.Md.Kep 19900307 202221 1 002 VII
6408.19921106.2015.15.013
5 Mudah Wamah, A.Md.Kep Perawat
4
6408.19970719.2020.15.061
6 Nyanding Elapurnama, A.Md.Kep Perawat
2
6408.19940401.2021.15.077
7 Ns. Aprina Lovemy, S.Kep Perawat
4
Ns. Yuliana Yosephina Bunga Nunang, 6408.19961112.2021.15.077
8 Perawat
S.Kep 6
6408.19960904.2021.15.072
9 Ns. Paulus Moses Ruing, S.Kep Perawat
8
6408.19960220.2021.15.072
10 Ns. Fitriana Baroroh,S.Kep Perawat
6
11 Ns. Maria Febriana, S.Kep 11021998.03.2022.01 Perawat
12 Ns. Febrianus Jefri Bolar, S.Kep 12091998.08.2022.05 Perawat
6408.19860826.2011.15.005
13 Eko Wahyuni, A.Md.Kep -
3
6408.19900620.2013.15.007
14 Rahmania, A.Md.Kep -
9
6408.19890902.2013.15.008
15 Safarudin, A.Md.Kep -
0

Untuk:
1. Melaksanakan pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan medis sederhana
di UPT Puskesmas LONG MESANGAT.
2. Dalam menjalankan tugas dan wewenang harus sesuai dengan SOP pelayanan
medis dasar yang telah ditentukan.
 3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan tugas dan wewenang merupakan
tanggung jawab dokter yang melimpahkan.

Nama : dr. Hady Rande

Nip : 198209122011011005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas LONG MESANGAT
Dengan ini melimpahkan tugas dan wewenang kepada:

N
NIP PANGKAT/GOL JABATAN
o
1 Rahmi Madalati, A.Md.Keb 19860530 201101 2 012 Penata Muda / III.a
2 Anggun Norherlina, A.Md.Keb 19911102 201903 2 010 Pengatur / II.c
3 Fitriani, A.Md.Keb 19851124 200903 2 007 Penata Muda / III.a
4 Trisnawati, A.Md.Keb 19900725 202221 2 001 VII
6408.19890418.2015.15.013
5 R.J Parlis, A.Md.Keb -
6
6408.19930513.2015.15.013
6 Fradita Ariantari, A.Md.Keb -
3
6408.19940721.2017.15.047
7 Sri Andani, A.Md.Keb -
6
6408.19940829.2017.15.036
8 Ira Tamina, A.Md.Keb -
1
6408.19950923.2017.15.036
9 Nurkhasanah Dwijayanti Putri, A.Md.Keb -
0
10 Diah Safitri, A.Md.Keb 199602212022212001 VII
6408.19960524.2020.15.061
11 Fradina Ariandini, S.Tr.Keb -
1
6408.19920410.2021.15.077
12 Nur Fitri Handayani, A.Md.Keb -
3
6408.19900614.2021.15.078
13 Baiq Nike Suminggrat, A.Md.Keb -
0
14 Fatimatu Zahrok S.Keb 20071999.05.2022.04 -

Untuk:
1. Melaksanakan pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan medis sederhana
di UPT Puskesmas LONG MESANGAT.
2. Dalam menjalankan tugas dan wewenang harus sesuai dengan SOP pelayanan
medis dasar yang telah ditentukan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan tugas dan wewenang merupakan
tanggung jawab dokter yang melimpahkan.
Nama : dr. Faskalia Benedicta Lun Long
NRPTT : '6408.19950416.2021.15.0781
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas LONG MESANGAT
Dengan ini melimpahkan tugas dan wewenang kepada:

N
NIP PANGKAT/GOL JABATAN
o
1 Muiswanah, A.Md.Kep 19760909 201101 2 002 Penata Muda / III.a
2 Katarina Keling Long, A.Md.Kep 19800905 200604 2 017 Penata Muda / III.a
3 Yusnita Florentina, A.Md.Kep 19891216 201403 2 001 Penata Muda / III.a
4 Dasep Aditia Pratama, A.Md.Kep 19900307 202221 1 002 VII
6408.19921106.2015.15.013
5 Mudah Wamah, A.Md.Kep Perawat
4
6408.19970719.2020.15.061
6 Nyanding Elapurnama, A.Md.Kep Perawat
2
6408.19940401.2021.15.077
7 Ns. Aprina Lovemy, S.Kep Perawat
4
Ns. Yuliana Yosephina Bunga Nunang, 6408.19961112.2021.15.077
8 Perawat
S.Kep 6
6408.19960904.2021.15.072
9 Ns. Paulus Moses Ruing, S.Kep Perawat
8
6408.19960220.2021.15.072
10 Ns. Fitriana Baroroh,S.Kep Perawat
6
11 Ns. Maria Febriana, S.Kep 11021998.03.2022.01 Perawat
12 Ns. Febrianus Jefri Bolar, S.Kep 12091998.08.2022.05 Perawat
6408.19860826.2011.15.005
13 Eko Wahyuni, A.Md.Kep -
3
6408.19900620.2013.15.007
14 Rahmania, A.Md.Kep -
9
6408.19890902.2013.15.008
15 Safarudin, A.Md.Kep -
0
16 Rahmi Madalati, A.Md.Keb 19860530 201101 2 012 Penata Muda / III.a
17 Anggun Norherlina, A.Md.Keb 19911102 201903 2 010 Pengatur / II.c
18 Fitriani, A.Md.Keb 19851124 200903 2 007 Penata Muda / III.a
19 Trisnawati, A.Md.Keb 19900725 202221 2 001 VII
6408.19890418.2015.15.013
20 R.J Parlis, A.Md.Keb -
6
6408.19930513.2015.15.013
21 Fradita Ariantari, A.Md.Keb -
3
6408.19940721.2017.15.047
22 Sri Andani, A.Md.Keb -
6
6408.19940829.2017.15.036
23 Ira Tamina, A.Md.Keb -
1
6408.19950923.2017.15.036
24 Nurkhasanah Dwijayanti Putri, A.Md.Keb -
0
25 Diah Safitri, A.Md.Keb 199602212022212001 VII
6408.19960524.2020.15.061
26 Fradina Ariandini, S.Tr.Keb -
1
6408.19920410.2021.15.077
27 Nur Fitri Handayani, A.Md.Keb -
3
6408.19900614.2021.15.078
28 Baiq Nike Suminggrat, A.Md.Keb -
0
29 Fatimatu Zahrok S.Keb 20071999.05.2022.04 -
Untuk:
1. Melaksanakan pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan medis sederhana
di UPT Puskesmas LONG MESANGAT.
2. Dalam menjalankan tugas dan wewenang harus sesuai dengan SOP pelayanan
medis dasar yang telah ditentukan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan tugas dan wewenang merupakan
tanggung jawab dokter yang melimpahkan.

KEPALA UPT PUSKESMAS LONG MESANGAT,

dr. Hady Rande