PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG PATI
DENGAN
PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
TENTANG
PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor: 382/KTR/VI-11/1122
Nomor: 440/411/2022

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Blora, pada hari Rabu, tanggal
Empat Belas Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, oleh dan antara :

I. Dany Saputro, S.Sos.PIA.CRMP, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial Kesehatan Cabang Pati. yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Pangeran
Diponegoro No. 34 Pati, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Keputusan Direktur Sumber Daya Manusia dan Umum Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor: 315 Tahun 2021 dengan Nomor
Kepegwaian 652/Peg-04/0821 tanggal 19 Agustus 2021, karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
(disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. dr. Hartono, Kepala Puskesmas Kedungtuban yang berkedudukan di Jalan Raya
Cepu -Randublatung Km.12 Kedungtuban Kabupaten Blora dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kabupaten Blora
Nomor: 82.1/340/KEPEG, tanggal 1 Juli 2022, oleh karenanya sah mewakili Ruang
Farmasi Puskesmas Kedungtuban dengan surat izin operasional Puskesmas
Kedungtuban Nomor: 440/387/2019 tanggal 04 April 2019, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. Bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana diamanatkan
oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial;

1
B. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan dalam
pelaksanaan pelayanan kesehatan yang memiliki sarana pelayanan kefarmasian
tempat dilakukan praktik kefarmasian oleh Apoteker dan untuk melayani pelayanan
obat Program Rujuk Balik.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang
Penyediaan Dan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik Bagi Peserta Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (yang selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:

1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (yang selanjutnya disingkat BPJS

Kesehatan) adalah badan hukum, yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan.
2. Bulan Pelayanan adalah bulan berjalan dimana PIHAK KEDUA memberikan
Pelayanan Obat kepada Peserta.
3. E-Purchasing adalah tata cara pembelian Barang/Jasa melalui sistem E-katalog.
4. Health Facilities Information System yang selanjutnya disingkat HFIS adalah aplikasi
berbasis laman yang dapat digunakan melalui internet publik oleh semua Faskes yang
akan bekerja sama dan Faskes yang sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat.

6. Formularium Nasional yang selanjutnya disebut Fornas adalah daftar obat yang
disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan
pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang
disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam jaminan
kesehatan nasional.
7. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disingkat FPK adalah formulir baku yang
dikeluarkan oleh PIHAK KESATU yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan
disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/ tagihan atas biaya
pelayanan kesehatan.
8. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar
sebagai Peserta Jaminan Kesehatan. Identitas Peserta berupa Kartu Indonesia Sehat
paling sedikit memuat nama dan nomor identitas Peserta yang terintegrasi dengan
Nomor Identitas Kependudukan (NIK), kecuali untuk bayi baru lahir.

2
9. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
10. Katalog Elektronik yang selanjutnya disebut E-katalog adalah sistem informasi
elektronik yang memuat daftar, jenis, spesifikasi teknis, dan harga barang tertentu
dari berbagai Penyedia Barang/Jasa Pemerintah.
11. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
12. Pasien Rujuk Balik adalah Peserta yang terdaftar sebagai peserta Program Rujuk
Balik di Puskemas wilayah PIHAK KEDUA.
13. Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab
kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan maksud mencapai
hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien.
14. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik adalah pemberian obat-obatan penyakit kronis
di Puskesmas sebagai bagian dari pelayanan program rujuk balik.
15. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas merupakan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif.
16. Penyakit kronis yang termasuk dalam pelayanan program rujuk balik adalah penyakit
Diabetes Melitus, Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK), Epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke dan Sindroma Lupus
Eritematosus (SLE) dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri.
17. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan bagi
penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di
Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-
spesialis yang merawat.
18. Resep adalah permintaan tertulis dari dokter kepada Apoteker, baik dalam bentuk
kertas maupun elektronik untuk menyediakan dan menyerahkan sediaan farmasi
dan/atau alat kesehatan bagi pasien.
19. Ruang Farmasi adalah unit pelayanan di Puskesmas yang menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian ini adalah PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama
dalam penyediaan dan pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta Program
Rujuk Balik.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah mengatur persyaratan dan ketentuan dalam pelayanan
obat Program Rujuk Balik bagi Peserta Program Rujuk Balik.

3
 PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

(1) Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Perjanjian ini, sebagai berikut :
a. Penyediaan Obat Program Rujuk Balik sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik bagi Peserta Program Rujuk Balik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan standar pelayanan kefarmasian.
c. Pemantauan kedisiplinan Peserta dalam mengikuti Program Rujuk Balik.
(2) Uraian ruang lingkup dan prosedur pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:
(1) Hak PIHAK KESATU

a. Melakukan evaluasi secara berkala dan atau sewaktu-waktu (insidentil) atas

pelayanan obat Program Rujuk Balik yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Melakukan pemantauan atas pelayanan obat Program Rujuk Balik oleh PIHAK
KEDUA;
c. Menerima tagihan dari PIHAK KEDUA atas pelayanan Obat Program Rujuk Balik
kepada Peserta dengan melampirkan dokumen kelengkapan administrasi klaim
sesuai dengan Lampiran II Perjanjian ini;
d. Menyediakan sistem informasi Pelayanan Apotek BPJS Kesehatan kepada PIHAK
KEDUA dalam rangka tata laksana administrasi;
e. Meminjam dan melihat resep asli Peserta dari PIHAK KEDUA, apabila diperlukan;
f. Menerima informasi tertulis nama Petugas Ruang Farmasi Puskesmas yang telah
ditunjuk dan ditetapkan sebagai Person In Charge (PIC) Program Rujuk Balik dan
dalam hal terjadi perubahan Apoteker Penanggungjawab Ruang Farmasi
Puskesmas, lokasi atau berhenti operasional dari PIHAK KEDUA;
g. Menerima pemberitahuan dari PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan
informasi mengenai keuangan meliputi perubahan nomor rekening, nama bank,
nama rekening, dan Nomor Pokok Wajib Pajak secara tertulis dan melalui sistem
pada aplikasi HFIS.

(2) Kewajiban PIHAK KESATU

a. Melakukan pembayaran tagihan atas pelayanan obat Program Rujuk Balik yang
telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta berdasarkan klaim yang
diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak berkas
Klaim dinyatakan lengkap, dalam hal pembayaran klaim jatuh pada hari libur maka
pembayaran dilakukan pada hari kerja berikutnya;

4
 b. Melakukan pembayaran denda kepada PIHAK KEDUA dalam hal keterlambatan
pembayaran klaim sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan
untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;

c. Menyediakan informasi kepada PIHAK KEDUA tentang petunjuk tata cara Peserta
untuk memperoleh pelayanan obat Program Rujuk Balik;

d. Menyediakan akses sistem informasi pelayanan obat PRB dan memberikan

petunjuk penggunaannya kepada PIHAK KEDUA;

e. Memberikan daftar Faskes Tingkat Pertama yang menjalin kerja sama dengan
PIHAK KESATU dimana Peserta terdaftarnya dapat memperoleh pelayanan obat
Program Rujuk Balik oleh PIHAK KEDUA;

f. Memberikan Umpan Balik Data Pelaksanaan PRB kepada PIHAK KEDUA;

g. Melakukan evaluasi bersama dengan PIHAK KEDUA secara berkala.

(3) Hak PIHAK KEDUA

a. Menerima pembayaran atas pelayanan obat Program Rujuk Balik yang telah
ditagihkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU berdasarkan klaim yang
diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak berkas
Klaim dinyatakan lengkap, dalam hal pembayaran klaim jatuh pada hari libur maka
pembayaran diterima pada hari kerja berikutnya;

b. Menerima pembayaran denda dari PIHAK KESATU dalam hal keterlambatan

pembayaran klaim sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan
untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;

c. Menerima informasi dari PIHAK KESATU tentang petunjuk tata cara Peserta
untuk memperoleh pelayanan obat Program Rujuk Balik;

d. Memperoleh akses dalam penggunaan sistem informasi pelayanan obat BPJS

Kesehatan dan menerima petunjuk penggunaannya dari PIHAK KESATU;

e. Menerima daftar Faskes Tingkat Pertama yang menjalin kerja sama dengan
PIHAK KESATU dimana Peserta terdaftarnya dapat memperoleh pelayanan obat
Program Rujuk Balik oleh PIHAK KEDUA;

f. Melakukan dan menerima hasil evaluasi bersama dengan PIHAK KESATU secara
berkala.

5
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Melaksanakan Pelayanan Program Rujuk Balik pada hari … jam ….

b. Menyediakan dan memberikan obat Program Rujuk Balik secara cukup dan
lengkap kepada Peserta berdasarkan resep obat yang diterima dengan tetap
berpedoman kepada Fornas dan standar pelayanan farmasi;
c. Mengajukan tagihan kepada PIHAK KESATU dengan melampirkan dokumen
kelengkapan administrasi klaim sesuai dengan Lampiran II Perjanjian ini;
d. Tidak mengenakan iuran biaya/biaya tambahan kepada Peserta JKN sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
e. Memberikan ijin kepada PIHAK KESATU untuk meminjam dan melihat resep asli
Peserta;
f. Menyediakan informasi atas pelayanan obat Program Rujuk Balik kepada
Peserta;
g. Menyampaikan pemberitahuan tertulis dan pada aplikasi HFIS kepada PIHAK
KESATU nama Petugas Ruang Farmasi Puskesmas yang telah ditunjuk dan
ditetapkan sebagai Person In Charge (PIC) Program Rujuk Balik dan dalam hal
terjadi perubahan Apoteker Penanggungjawab Ruang Farmasi Puskesmas,
lokasi atau berhenti operasional.
h. Menyediakan komputer dan jaringan komunikasi data yang sesuai dengan
spesifikasi yang memadai untuk kebutuhan penggunaan sistem informasi
Pelayanan Obat BPJS Kesehatan;
i. Memberitahukan kepada PIHAK KESATU apabila terdapat perubahan informasi
mengenai keuangan meliputi perubahan nomor rekening, nama bank, nama
rekening, dan Nomor Pokok Wajib Pajak secara tertulis dan melalui sistem pada
aplikasi HFIS.

PASAL 5
KERAHASIAAN INFORMASI

(1) PARA PIHAK termasuk pegawainya diwajibkan untuk menyimpan setiap

pengetahuan dan informasi rahasia yang menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak
mengungkapkan atau memberitahukan kepada siapapun atau menggunakan atau
mengeksploitasi untuk tujuan apapun termasuk melakukan usaha yang sungguh-
sungguh untuk mencegah pegawainya melakukan hal tersebut.
(2) PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya untuk
memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang
sejenisnya yang menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini,
selama berlakunya dan sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak ketiga
lainnya baik yang berupa badan hukum, perorangan, kecuali:
a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan izin
tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;
b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat
menjadi atau tersedia untuk masyarakat umum;

6
 c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara
tertulis dan resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara
yang terkait dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;
d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi
tersebut harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam
peraturan perundang-undangan tersebut, dan atau untuk perbaikan Program
Jaminan Kesehatan secara keseluruhan.
(3) Pengetahuan dan informasi rahasia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Informasi mengenai pasien.
b. Informasi mengenai alasan penolakan klaim.
c. Informasi mengenai rincian klaim.
d. Informasi rahasia lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

PASAL 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Biaya dan Tata Cara Pembayaran pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta
Program Rujuk Balik sebagaimana diatur Perjanjian ini sesuai dengan Lampiran II
Perjanjian.

PASAL 7
KADALUARSA KLAIM OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

(1) Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi
Peserta Program Rujuk Balik selesai diberikan dikecualikan untuk obat yang belum
diatur ketentuan penjaminan secara jelas.
(1) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 1 Januari 2023 dan berakhir pada tanggal
31 Desember 2023.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian, PARA
PIHAK akan saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini.
(3) Sebelum melakukan perpanjangan Perjanjian sebagaimana dimaksud ayat (2), PIHAK
KESATU akan melakukan penilaian terhadap PIHAK KEDUA atas kemampuan PIHAK
KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan Obat Program Rujuk Balik bagi Peserta
Program Rujuk Balik dan komitmen PIHAK KEDUA terhadap Perjanjian.
(4) Keputusan untuk memperpanjang Perjanjian ini atau tidak, merupakan kewenangan
masing-masing PIHAK.

7
 PASAL 9

EVALUASI

(1) PIHAK KESATU akan melakukan evaluasi atas pelayanan obat Program Rujuk Balik
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.

(2) Hasil evaluasi sebagaimana ayat (1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis
kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU secara sendiri
dan/atau bersama-sama dengan akademisi, organisasi profesi, dinas kesehatan,
asosiasi apotek, berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan
pelayanan obat Program Rujuk Balik yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 10
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka pembinaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

dilakukan oleh PIHAK KEDUA dilakukan Monitoring dan evaluasi oleh Tim
Koordinasi Monitoring Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB), Dinas Kesehatan
dan Organisasi Profesi secara periodik.

(2) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK KESATU secara
langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan
terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA.

PASAL 11
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan hal-hal sebagai berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
b. memungut biaya tambahan kepada Peserta;
c. tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini namun
tidak terbatas pada Pasal 4 ayat (4).
Maka PIHAK KESATU berhak memberikan surat peringatan secara tertulis dan atau
sanksi administratif dan atau ketentuan hukum kepada PIHAK KEDUA.
(2) Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat peringatan kepada
PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak melakukan pengakhiran Perjanjian
ini sebagaimana diatur pada Pasal 12 ayat (1) huruf b.
(3) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang penyediaan dan
pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta dan memberikan obat Fornas
kepada non Peserta yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal
maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan PIHAK lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian
yang terjadi.
8
(4) Pihak yang dirugikan akibat penyalahgunaan wewenang sebagaimana ayat (3) dapat
mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. Apabila kerugian diketahui selama masa Perjanjian, maka pemulihan kerugian
dilakukan dengan memperhitungkan pembayaran tagihan atas penyediaan dan
pelayanan obat Program Rujuk Balik yang dituangkan dalam berita acara
pemulihan kerugian;
b. Apabila kerugian diketahui setelah masa Perjanjian berakhir, maka pemulihan
kerugian dilakukan dengan pembayaran langsung ke rekening pihak yang
dirugikan yang dituangkan dalam Berita Acara Pemulihan Kerugian.
(6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan/
atau ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan Jangka
Waktu Perjanjian sebagaimana tertuang pada pasal 8. Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang
masih ada kepada pihak lainnya;
(7) Dalam hal PIHAK KESATU tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
melampaui tiga bulan sejak pengajuan klaim yang dibuktikan dengan diterimanya
Formulilr Pengajuan Klaim secara lengkap, maka PIHAK KEDUA berhak
memberikan surat peringatan secara tertulis kepada PIHAK KESATU;
(8) Dalam hal surat peringatan PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini
tidak ditanggapi oleh PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA berhak untuk
menghentikan pelayanan PRB sampai pembayaran tagihan diselesaikan.

PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi ke lokasi yang tidak disepakati oleh
PIHAK KESATU;
b. Salah satu PIHAK telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak 3
(tiga) kali;
c. Salah satu PIHAK menyalahgunakan wewenang penyediaan dan pelayanan
obat Program Rujuk Balik sebagaimana diatur pada Pasal 11 ayat (3);
d. PIHAK KEDUA sudah tidak memenuhi persyaratan kerja sama sebagaimana
tercantum dalam ketentuan peraturan perundang-undangan khususnya dalam
hal ijin operasional PIHAK KEDUA yang telah habis masa berlakunya atau
dicabut oleh Pemerintah, maka Perjanjian Kerja Sama ini berakhir pada tanggal
habis masa berlakunya atau pada saat pencabutan ijin operasional PIHAK
KEDUA oleh Pemerintah.

9
 e. Salah satu PIHAK melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri
Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
f. Salah satu PIHAK dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;
g. Salah satu PIHAK melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal PIHAK yang bersangkutan telah dinyatakan di
likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
h. PIHAK KEDUA berhenti operasional yang disebabkan karena kehendaknya
sendiri.
i. Salah satu PIHAK menerima relaas gugatan perdata dari PIHAK lainnya yang
berkaitan dengan ketentuan yang berhubungan dengan pelaksanaan
Perjanjian ini, maka Perjanjian ini dinyatakan berakhir pada saat relaas gugatan
tersebut diterima. Terkait dengan terjadinya pemindahan Peserta menjadi
kewenangan dari PIHAK KESATU.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KESATU mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang
mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan
terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)
adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan
umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

10
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan
sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang
lain.

PASAL 14

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi dengan
menunjuk mediator sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Apabila mediasi sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak dapat diselesaikan, PARA
PIHAK memilih untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
pengadilan negeri Blora.

PASAL 15
PEMBERITAHUAN

(1) Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling
mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat tempat
pemberitahuan sebagai berikut:
PIHAK KESATU :
BPJS Kesehatan Kantor Cabang Pati
Jl. Pangeran Diponegoro No. 34 Pati
Telp. 0295-381801
Email. kc-pati@bpjs-kesehatan.go.id
PIC. Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Primer

11
 PIHAK KEDUA :
Ruang Farmasi Puskesmas Kedungtuban
Jalan Raya Cepu -Randublatung Km.12 Kedungtuban Kabupaten Blora
Telp. (0296) 4270202
Email puskesmaskedungtuban@gmail.com
PIC. apt. SRI SULISTIANI, S.Farm
Whatsapp/HP: 082219563524
Waktu Pelayanan Hari : Senin sd Sabtu

(2) Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan

atau persetujuan-persetujuan secara tertulis dianggap telah diterima oleh para
PIHAK apabila:
a. Diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan
dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman;
b. Dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak
ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak
dikirimkannya surat tersebut;
c. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh PIC
dengan menggunakan sarana telekomunikasi;
d. Melalui media sosial resmi, dianggap telah diterima apabila telah dilakukan
konfirmasi oleh PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi.

PASAL 16
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang
berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan,
dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, termasuk dalam hal terdapat
perubahan atas informasi keuangan sebagaimana yang tercantum pada Pasal 4
dalam Perjanjian ini kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian perubahan atau
tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

12
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama bunyinya, diatas
kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS
CABANG PATI KEDUNGTUBAN

Dany Saputro, S.Sos.PIA.CRMP dr. Hartono

Manager

13
 Lampiran I Perjanjian
Nomor: 382/KTR/VI-11/1122
Nomor: 440/411/2022

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

I. RUANG LINGKUP
1. Pelayanan Obat yang diberikan berupa pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi
peserta Program Rujuk Balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pemberian Obat Rujuk Balik disertai edukasi kepada Peserta meliputi indikasi,
kontraindikasi, dosis dan aturan pakai obat sebagai upaya Promotif dan Preventif
dalam penggunaan obat.
3. Pemantauan pengobatan Peserta PRB sebagai upaya untuk memantau
kedisiplinan Peserta dalam pengobatan dan mengkonsumsi obat.

II. PROSEDUR PELAYANAN

1. Peserta menunjukkan Nomor Induk Kepesertaan (NIK) atau kartu identitas

Peserta JKN-KIS atau JKN-KIS digital dan resep obat PRB beserta hasil
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan sesuai ketentuan pada Formularium
Nasional.
2. Petugas Ruang Farmasi Puskesmas melakukan verifikasi terhadap eligibilitas
Peserta PRB melalui aplikasi dan verifikasi resep obat yang berasal dari FKTP
tempat Peserta terdaftar dan pengambilan obat sesuai di Ruang farmasi
Puskesmas yang ditunjuk.
3. Petugas Ruang farmasi Puskesmas melakukan verifikasi resep obat dengan
menggunakan aplikasi pelayanan obat yang ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan.Pemberian obat mengacu pada restriksi yang tercantum dalam
Formularium Nasional. Apabila terdapat pelayanan obat yang melebihi restriksi,
maka biaya obat menjadi beban Instalasi Farmasi Puskesmas
4. Petugas ruang farmasi Puskesmas melakukan koordinasi dengan FKTP dan/atau
FKRTL (PIC PRB) apabila terdapat jenis obat yang tidak terdapat dalam daftar
obat PRB maupun apabila melebihi restriksi.
5. Petugas Ruang farmasi Puskesmas melakukan pengentrian obat yang diberikan
kepada Peserta melalui Aplikasi pelayanan obat yang telah ditetapkan Ruang
Farmasi .
6. Petugas Ruang farmasi Puskesmas memberikan obat Program Rujuk Balik
disertai dengan informasi penggunaan obat kepada Peserta PRB.
7. Peserta harus menandatangani bukti penerimaan obat ProgramRujuk Balik dari
Instalasi Farmasi Puskesmas .
8. Ruang farmasi Puskesmas wajib menyimpan bukti penerimaan obat Program
Rujuk Balik yang telah ditandatangani Peserta sebagai salah satukelengkapan
berkas penagihan kepada PIHAK KESATU.
14
III. PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

1. Medication Therapy Management merupakan suatu rangkaian pelayanan

kefarmasian yang terintegrasi antara Dokter, Apoteker, dan Profesional Kesehatan
lainnya, dengan mengedepankan komunikasi antara Dokter, Apoteker dengan
Pasien/Peserta PRB sehingga diperoleh pengobatan yang berkualitas, efektif dan
tepat guna bagi Peserta PRB. Selain itu Peserta PRB pada umumnya mengalami
poli farmasi dan memiliki lebih dari 1 penyakit kronis memerlukan pemantauan
pengobatan yang ketat.
2. Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab
kepada Peserta yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan maksud
mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan Peserta.
3. Optimalisasi pelayanan kefarmasian oleh Apoteker di Puskesmas melalui
pelaksanaan farmasi klinik merupakan perwujudan standar pelayanan
kefarmasian sesuai ketentuan perundangan yang berlaku sehingga dapat
meningkatkan kualitas pelayanan Apotek dan meningkatkan kedisiplinan Peserta
dalam melakukan pengobatan dan mengkonsumsi obat secara rutin.
4. Untuk mengoptimalkan pelayanan program rujuk balik bagi Peserta JKN-KIS,
diperlukan komunikasi yang efektif antara Dokter, Apoteker, Profesional
Kesehatan lain serta Peserta dalam melakukan pemantauan pengobatan bagi
Peserta PRB.
5. Pelayanan obat di Puskesmas dilakukan oleh Apoteker dan dapat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian yang memiliki Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin
Praktik di ruang farmasi Puskesmas
6. Ruang farmasi Puskesmas PRB wajib menjamin ketersediaan obat PRB untuk
peserta PRB serta menyiapkan obat PRB sebelum peserta berkunjung
berdasarkan data luaran aplikasi atau data Peserta PRB yang telah dilakukan
mapping atau data potensi peserta PRB berkunjung berdasarkan utilisasi dari
Kantor Cabang BPJS Kesehatan.
7. Pelayanan obat program rujuk balik mengacu pada daftar, restriksi dan peresepan
maksimal obat program rujuk balik sesuai Formularium Nasional yang berlaku.
Jenis obat rujuk balik pada Formularium Nasional terdapat tanda “bintang” (*)
setelah nama obat
8. Ketentuan Pelayanan PRB berbasis MTM
9. Untuk mempermudah akses peserta dan meningkatkan pelayanan, penyerahan
obat dapat dilakukan di FKTP melalui mekanisme penyerahan dan edukasi
penggunaan obat dari Apoteker kepada Peserta PRB maupun deliveryobat oleh
Apoteker ke rumah peserta dengan tetap mengedepankan pemberian informasi
penggunaan obat yang komprehensif sesuai standar pelayanan kefarmasian yang
berlaku.
10. Ruang farmasi Puskesmas PRB melakukan kontak aktif ke peserta PRB untuk
memastikan kontinuitas pelayanan peserta PRB yang komprehensif.
11. Ruang farmasi Puskesmas PRB melakukan pemantauan harian serta persiapan
pengobatan dan MTM peserta PRB yang akan berkunjung ke ruang farmasi
Puskesmas PRB berdasarkan data luaran aplikasi.

15
12. Ruang farmasi PRB menyelenggarakan pelayanan farmasi klinik berupa:
1) Pengkajian Resep
Kegiatan pengkajian resep meliputi:
a) Melakukan kegiatan administratif berupa pendataan nama Peserta, Usia,
Jenis Kelamin, Berat Badan
b) Mengkaji sediaan farmasetik
c) Mengkaji pertimbangan klinis terhadap jenis obat yang ada dalam resep.
2) Dispensing
Melakukan penyiapan obat sesuai permintaan resep, pemberian etiket dan
persiapan penyerahan obat kepada Peserta
3) Pemberian Informasi Obat
Pemberian Informasi Obat (PIO) diberikan ke peserta dan keluarga peserta
PRB setidaknya terkait manfaat, cara penggunaan, interaksi obat dan cara
penyimpanan obat serta edukasi terkait pengobatan Peserta. Hal terpenting
yang perlu dilakukan oleh Apotekeradalah meminta Peserta PRB/keluarganya
untuk menjelaskan kembali prinsip penggunaan obat, interaksi dan cara
penyimpanan obat.
4) Konseling
Apotekermelakukan assessment berupa status kesehatan Peserta, riwayat
alergi dan kondisi kekhususan lainnya serta mencatat riwata pengobatan
Peserta. Pemberian konseling ini dapat melibatkan keluarga Peserta, agar
terdapat kesamaan pemahaman tentang pengobatan Peserta.
5) Home Pharmacy Care
Apotekersecara rutin perlu melakukan kunjungan rumah untuk identifikasi
kepatuhan minum obat, pendampingan pengelolaan obat, melakukan evaluasi
pengobatan serta mendokumentasikannya.
6) Pemantauan Terapi Obat
Apotekermelakukan identifikasi terhadap risiko pengobatan, jika diperlukan
maka dapat dilakukan intervensi dan rekomendasi pengobatan.
7) Monitoring Efek Samping Obat
Apotekermelakukan pemantauan terhadap respon pengobatan yang
merugikan atau tidak diharapkan serta menyusun rencana tindak lanjut,
intervensi, serta rekomendasi penyesuaian pengobatan dengan berkoordinasi
bersama dokter FKTP.
13. Dalam hal Ruang Farmasi di Puskesmas telah bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan dan belum memiliki Apoteker, maka pelayanan kefarmasian secara
terbatas dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian atau tenaga kesehatan lain
yang ditugaskan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (Permenkes Nomor 74
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Pasal 13.
14. Apoteker sebagai pemberi layanan diharapkan juga dapat melakukan pelayanan
kefarmasian yang bersifat kunjungan rumah, khususnya untuk kelompok lansia
atau dengan mempertimbangkan Peserta PRB penyandang diagnose lebih dari 1,
Peserta PRB dengan polifarmasi atau pertimbangan lain dalam rangka menjaga
kualitas pengobatan Peserta PRB.

16
15. Catatan Pengobatan Peserta dan Pemantauan
a) Catatan Pengobatan Peserta dan Pemantauan dilakukan pada aplikasi BPJS
Kesehatan.
b) Dalam hal terdapat kendala aplikasi, pencatatan dilakukan secara manual
pada buku Pemantauan PRB-Prolanis yang dicetak oleh Ruang farmasi
Puskesmas PRB.
c) Buku Pemantauan PRB-Prolanis atau formulir tindak lanjut MTM diisi oleh
Apoteker dan dapat dibantu Tenaga Teknis Kefarmasian yang mencakup
setidaknya:
(1) Identitas dan kontak peserta
(2) Riwayat yang berhubungan dengan pengobatan
(3) Target terapi, rencana tindak lanjut dan intervensi
(4) Instruksi ke peserta terkait kepatuhan dan pemantauan pengobatan,
termasuk pemantauan efek samping obat serta gejala penyerta
d) Peserta mencatat kondisi-kondisi khusus sesuai instruksi Apoteker, seperti
mencatat efek samping obat maupun gejala yang timbul, pada buku
pemantauan PRB-Prolanis.
e) Peserta dapat menghubungi Apoteker atau kembali ke Ruang farmasi
Puskesmas PRB bilamana terdapat kondisi pengobatan yang memerlukan
konsultasi Apoteker.
f) Buku pemantauan PRB-Prolanis atau formulir tindak lanjut MTM diberikan
kepada peserta, di FKTP atau Ruang farmasi PRB, dan dibawa peserta setiap
kali kunjungan pemeriksaan penyakitnya ke dokter spesialis di FKRTL, dokter
FKTP dan Ruang farmasi Puskesmas PRB.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS
CABANG PATI KEDUNGTUBAN

Dany Saputro, S.Sos.PIA.CRMP dr. Hartono

Manager

17
 Lampiran II Perjanjian
Nomor: 382/KTR/VI-11/1122
Nomor: 440/411/2022

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

I. BIAYA PELAYANAN
1. Biaya pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi peserta Penyakit Kronis Program
Rujuk Balik sesuai dengan ketentuan Fornas yang berlaku dengan harga sesuai E-
catalog harga perolehan yang berlaku.
2. PIHAK KEDUA diberikan faktor pelayanan kefarmasian yang besarannya adalah
sebagai berikut:
Faktor Pelayanan
Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian
< Rp.50.000,00 0,28
Rp.50.000,00 sampai dengan Rp.250.000,00 0,26
Rp.250.000,00 sampai dengan Rp.500.000,00 0,21
Rp.500.000,00 sampai dengan Rp.1.000.000,00 0,16
Rp.1.000.000,00 sampai dengan Rp.5.000.000,00 0,11
Rp.5.000.000,00 sampai dengan Rp.10.000.000,00 0,09
≥ Rp.10.000.000,00 0,07

3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

sepanjang pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi pesertaPenyakit Kronis Program
Rujuk Balikyang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup serta memenuhi
prosedur penyediaan dan pelayanan obat sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Mekanisme Pengajuan Tagihan

1. Pengajuan tagihan atas biaya pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi
pesertaPenyakit Kronis Program Rujuk Balikoleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
KESATU dilakukan secara kolektif.
2. Setiap pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
dilaksanakan dengan melengkapi dokumen-dokumen sebagai berikut:
(1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK), yang ditandatangani oleh Pimpinan
Instalasi Farmasi Puskesmas atau Pejabat lain yang diberikan wewenang.
(2) Kuitansi asli bermaterai cukup.
(3) Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup, yang ditandatangani oleh
Pimpinan Instalasi Farmasi Puskesmas atau Pejabat lain yang diberikan
wewenang.
(4) Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi penagihan
obat PRB dari BPJS Kesehatan.
18
 (5) Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik.
(6) Bukti pendukung yang memuat informasi tentang hasil pemeriksaan
penunjang diagnostik sesuai dengan restriksi obat sesuai dengan Fornas.
B. Waktu Pengajuan Tagihan

1. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi
persyaratan atau belum lengkap maka berkas tagihan yang tidak lengkap akan
dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi.
Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas tagihan
yang telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut kepada PIHAK KESATU dalam
waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerjaterhitung sejak berkas tersebut
dikembalikan.
2. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para
Pihak, maka tagihan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU wajib diajukan
selambat-lambatnya 6 (enam) bulan setelah pelayanan dilakukan.
3. PIHAK KESATU berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan silang terhadap
tagihan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil verifikasi atau
pemeriksaan silang tersebut PIHAK KESATU menemukan adanya kekeliruan
atau penyimpangan maka PIHAK KESATU berhak untuk menolak atau meminta
PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan kembali
tagihan yang telah diperbaiki kepada PIHAK KESATU.

C. Mekanisme Pembayaran

1. Pembayaran Biaya Penyediaan dan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik bagi
Peserta oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, dilaksanakan selambat-
lambatnya 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak tanggal PIHAK KESATU
telah menerima secara lengkap tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Tagihan yang diajukan lebih dari 6 (enam) sejak pemberian pelayanan, berhak
untuk ditolak/tidak diproses pembayarannya oleh PIHAK KESATU.
3. PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena dalam pelayanan obat
Program Rujuk Balik bagi pesertaPenyakit Kronis Program Rujuk Balik, PIHAK
KEDUA tidak berpedoman kepada Fornas yang berlaku.
4. Dalam hal PIHAK KESATU terlambat dalam melakukan pembayaran klaim non
kapitasi, maka PIHAK KESATU akan melakukan pembayaran denda kepada
PIHAK KEDUA sebesar 1 % (satu persen) dari jumlah pembayaran klaim non
kapitasi yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan dengan
mekanisme sebagai berikut:

a. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melakukan rekonsiliasi perhitungan

dan pembuatan Berita Acara Kesepakatan Denda.
b. Berita Acara Kesepakatan Denda meliputi kesepakatan atas jumlah hari
keterlambatan, besaran nilai denda, serta kesediaan kedua belah pihak
untuk patuh dan tunduk terhadap kesepakatan yang telah dibuat tanpa
mengajukan upaya hukum.

19
 c. Denda keterlambatan pembayaran non kapitasi dihitung secara proporsional
secara harian menggunakan hari kalender dengan perhitungan besaran
jumlah denda untuk keterlambatan sebagai berikut:

= Jumlah hari keterlambatan x (1% x 12 Bulan) x jumlah yang harus dibayarkan

365 Hari
Keterangan:
1. Besaran nilai denda untuk 1 (satu) bulan keterlambatan = 1% (satu persen)
2. Jumlah hari dalam 1 (satu) tahun = 365 hari
3. Jumlah bulan dalam 1 (satu) tahun = 12 bulan

5. Pembayaran tagihan dilakukan melalui transfer pada Rekening Bank sebagai

berikut :
Nama Bank : BPD Jawa Tengah
Nomor Rekening : 2016136321
Rekening Atas Nama : BEND PEN BLUD PUSK KEDUNGTUBAN
No NPWP : 30.117.769.7-514.000
a.n. BENDAHARA PUSKESMAS KEDUNGTUBAN

6. Dalam hal terdapat perubahan nomor rekening pembayaran dan NPWP yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, maka PIHAK KESATU
akan melakukan pembayaran klaim setelah dilakukan penandatanganan
Addendum PKS dan telah dilakukan updating pada aplikasi HFIS.

7. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring) dibebankan
kepada masing-masing rekening PIHAK KEDUA;

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS
CABANG PATI KEDUNGTUBAN

Dany Saputro, S.Sos.PIA.CRMP dr. Hartono

Manager

20