Saya, sebagai Pemegang Polis:

Nama : ………..…………………………………………………………………………………………………

Nomor Polis : ……………………………………………………………………………………………………………

Nomor KTP : …………….……………………………………………………………………………………………..

No Telepon : …………….……………………………………………………………………………………………..

Alamat Email : …………….……………………………………………………………………………………………..

Dengan ini saya mengajukan pembatalan

penutupan polis, dengan alasan : ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua pernyataan dan jawaban diatas adalah lengkap dan benar
sesuai dengan keadaan terakhir saya yang sebenarnya. Saya mengerti bahwa permohonan ini tidak akan
berlaku sebelum diterima dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada PT Asuransi Allianz
Life Indonesia.

Ditandatangani di ……….…………………….., tanggal ………………….

Pemegang Polis,

(……………………………………………………)
Nama Lengkap

Catatan:
 Pengembalian Premi akan dilakukan oleh Bukalapak

Free Look Form - Bukalapak v1.0