USULAN PENGAJUAN KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN LAIN

A. IDENTITAS STAF TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama : Tri Ngafiah, A.Md.Kes
NIP : 199911112022032007
TTL : Muara Kelingi, 11 November 1999 Pas foto

Alamat : Jl. Simpang Tanjung, Tanjung Lama, Kec. Muara berwarn

Kelingi Kab. Musi Rawas. Sumatera selatan a3x4

STATUS REGISTRASI
No. STR : 09 12 5 2 1 20-3298445
No. Ijazah : 134512019000821
Asal Institusi : Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Tanggal Lulus : 07 Agustus 2019
Pendidikan : Diploma III Kesehatan Lingkungan

B. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

Awal
Re-kredensial
Pemulihan kewenangan

C. PERSYARATAN KREDENSIAL
1. Apakah saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
Tidak pernah……………………………………………………………………
2. Apakah saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis
tanggal dan nomor surat tersebut?
Belum ada……………………………………………………………………
3. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
Tidak pernah…………………………………………………………………
4. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan
klinis Saudara?
Tidak pernah …………………………………………………………………
5. Program Pendidikan Berkelanjutan (CPD) yang Saudara ikuti dalam 3 tahun
terakhir :
No Tahun No. Sertifikat Penyelenggara
6. Kewenangan klinis yang diusulkan
No Kewenangan Klinis Diminta Disetujui
1. Melakukan pemeriksaan dan membuat laporan
kualitas fisik dan udara ruang dan bangunan rumah √
sakit (pengambilan atau pengiriman)
2. Melakukan pengawasan sampel makanan dan
minuma, alat masak, alat makan dan personal hygiene √
penjamah makanan (pengambilan atau pengiriman)
3. Melakukan monitoring inspeksi sanitasi hygiene
sanitasi makanan dan minuman √
4. Membuat laoran hasil monitoring inspeksi sanitasi
hygiene sanitasi makanan dan minuman √
5. Melakukan pengawasan kualitas fisik, kimia dan
mikrobiologi air (pengambilan atau pengiriman) √
6. Membuat laporan hasil pemeriksaan penyehatan air √
7. Melakukan pencatatan harian timbulan limbah B3 √
8. Melakukan pencatatan logbook pengelolaan limbah
B3 √
9. Melakukan pencatatan neraca limbah B3 √
10. Melakukan pencatatan harian timbulan limbah
domestik √
11. Melakukan pengawasan kualitas fisik, kimia dan
mikrobiologi air limbah (pengambilan atau √
pengiriman)
12. Melakukan swapantau debit,PH, suhu harian air
limbah √
13. Melakukan pencatatan log book pengelolaan air
limbah √
14. Melakukan pengawasan kualitas mikrobiologi linen
(pengambilan atau pengiriman) √
15. Melakukan inspeksi sanitasi tempat pencucian linen √
16. Membuat laporan inspeksi sanitasi pengelolaan
tempat pencucian tempat linen (laundry) √
17. Melakukan pengawasan /surveilance pengendalian
serangga, tikus dan binatang pengganggu lainnya √
18. Melakukan pencegahan pengendalian serangga, tikus
dan binatang pengganggu lainnya √
19. Melakukan pemberantasan serangga, tikus dan
binatang pengganggu lainnya √
 20. Membuat laporan pengendalian serangga, tikus dan √
binatang pengganggu lainnya
21. Melakukan inspeksi sanitasi di instalasi radiologi √

D. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : 15 Juni 2023

Nama lengkap : Tri Ngafiah, A.Md.Kes

Tanda tangan :……………………….