Lampiran Surat Bupati Hulu Sungai Tengah

Nomor 065/ / ORG

tanggal Januari 2023

FORM PENGISIAN INFORMASI PRAKTIK BAIK

PELAKSANAAN REFORMASI BIROKRASI INTANSI PEMERINTAH

Perangkat Daerah : …………………………………….

Jenis Inovasi (digital / Non digital) : …………………………………….

No. Uraian Penjelasan Singkat

1. Jenis Instansi Pemerintah (diisi dengan pilihan K/L PEMERINTAH DAERAH
atau Pemda)
2. Nama Instansi Pemerintah (diisi sesuai dengan KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
instansi masing-masing)
3. Nama Inovasi praktik baik pelaksanaan reformasi
birokrasi (diisi dengan nama inovasi praktik baik)
4. Kategori Inovasi praktik baik diisi bidang yang
menjadi intervensi inovasi (tata Kelola
pemerintahan, penanggulangan kemiskinan,
peningkatan realisasi investasi, penanganan
stunting, pengendalian inflasi, penggunaan produk
dalam negeri dan inovasi lainnya yang menunjang
peningkatan kinerja)
5. Inisiasi pembangunan praktik baik (diisi inisiasi
mandiri apabila inovasi diinisiasi oleh intansi
sendiri, atau replIkasi dari instansi lain apabila
inovasi merupakan replikasi dari instansi lain)
6. Penjelasan praktik baik Reformasi Birokrasi
a. Penjelasan singkat inovasi praktik baik
pelaksanaan RB (diisi dengan penjelasan
singkat mengenai praktik baik)
b. Latar belakang (diisi dengan hal yang
melatarbelakangi munculnya inovasi tersebut)
c. Intansi Pelaksana (diisi dengan instansi yang
terlibat dalam pelaksanaan inovasi)
d. Waktu Pelaksanaan (diisi dengan rentang
waktu dari pembangunan hingga pelaksanaan)
e. Penerima manfaat (diisi dengan pihak
penerima manfaat inovasi)
f. Dampak (diisi dengan dampak positif terhadap
kategori yang telah dipilih pada angka 4,
dengan indikator terukur)
g. Apresiasi atau penghargaan eksternal (diisi
apabila ada apresiasi/penghargaan eksternal
yang diterima dari hasil pelaksanaan inovasi
yang telah dilakukan)
h. Tautan data pelaksanaan praktik baik (diisi
dengan tautan yang berisi dokumen
penetapan, foto kegiatan, liputan media, video,
laporan dan lain-lain (bit.ly)