PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT “ X “
DAN
RUMAH SAKIT “ Y “
NO : ……. /DIR/RSX/XI/15

TENTANG

KONSULTASI, TUKAR DATA DAN INFORMASI

TERKAIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Pada hari ini, ……………………. tanggal ……… bulan ………………………. tahun

2015 telah diadakan perjanjian kerjasama antara :

1.dr. XXXXXXXX, MARS, dalam hal ini bertindak selaku Direktur RUMAH SAKIT “
X “, dan dengan demikian untuk atas nama RUMAH SAKIT “ X “, beralamat dijalan
...............................No........, Kab/Kota ..........................................
Provinsi .............................. Kode Pos ..............................., No. Telp.
........................................, untuk selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2.dr. YYYYYYYYY, MARS, dalam hal ini bertindak selaku Direktur RUMAH SAKIT
“ Y “ dan dengan demikian untuk atas nama RUMAH SAKIT “ Y “, beralamat dijalan
...............................No........, Kab/Kota ..........................................
Provinsi .............................. Kode Pos ..............................., No. Telp.
........................................,, untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Kedua belah PIHAK telah setuju dan sepakat untuk mengadakan kerjasama
KONSULTASI, TUKAR DATA DAN INFORMASI TERKAIT PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT, yang dalam keadaan tertentu bila
dibutuhkan bisa saling tukar data dan informasi tersebut diatas sesuai dengan kebutuhan :

PASAL 1
DEFINISI

1. PERJANJIAN
Syarat – syarat dan ketentuan – ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian
kerjasama ini termasuk syarat-syarat umum, syarat- syarat khusus, lampiran-lampiran
dan (jika ada) amandemen-amandemen yang merupakan kesatuan yang tidak terpisah
dari perjanjian ini dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

2. PELAYANAN
Konsultasi, Tukar Informasi dan Data terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI)

3. INFORMASI RAHASIA
Setiap Informasi dalam bentuk apapun terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI), yang diberikan oleh satu pihak ke pihak lainnya adalah sebagai bentuk tukar
informasi dan data dengan tujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
khususnya dalam Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
 PASAL 2
RUANG LINGKUP

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan bekerjasama dalam pertukaran data dan
Informasi terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit masing –
masing sesuai dengan kebutuhan masing – masing guna meningkatkan mutu pelayanan
khususnya didalam menangani masalah – masalah Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI).
2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi dan
data rahasia yang berhubungan dengan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
dengan selengkap-lengkapnya dan tidak boleh mempublikasikannya ke luar rumah
sakit lain.
3. PIHAK KEDUA dalam hal ini (RUMAH SAKIT “ Y “) bisa juga menjadi rujukan
informasi dan konsultasi PIHAK PERTAMA dalam hal ini (RUMAH SAKIT “ X “)
terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

PASAL 3
KETERIKATAN

Keduabelah pihak berjanji untuk bersikap sebagai relasi yang terikat Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI). Untuk memenuhi hal tersebut keduabelah pihak
menginformasikan setiap kesulitan dalam melaksanakan kerjasama ini.

PASAL 4
KERAHASIAAN

Kedua belah pihak akan :

1. Menjaga kerahasiaan informasi berkaitan dengan pelayanan yang dilakukan
2. Mengikuti instruksi yang diberikan oleh satu pihak kepada pihak lainnya untuk
mencegah pembocoran informasi rahasia
3. Tidak akan menggunakan informasi rahasia untuk tujuan lain selain yang disepakati
dalam perjanjian ini
4. Memastikan setiap staff dari timnya akan mematuhi kewajiban kerahasiaan
informasi dan data, tetapi tidak termasuk informasi umum yang dapat diketahui
oleh masyarakat umum dari media lain yang secara hukum bukan merupakan
kerahasiaan

PASAL 5
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini efektif sejak ditandatangani oleh keduabelah pihak yaitu

……………………. tanggal ……… bulan ………………………. tahun 2015 dan akan
berlaku selama 3 tahun yaitu berakhir pada tanggal ……… bulan ……………………….
tahun 2018. Selanjutnya perjanjian ini akan diperbaharui secara otomatis setiap 3 tahun.
 PASAL 6
PEMUTUSAN PERJANJIAN

Setiap pihak dapat mengakhiri perjanjian ini dengan pemberitahuan secara tertulis 30 (tiga
puluh ) hari sebelumnya, dan tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang
berlaku pada perjanjian ini..

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Bila dikemudian hari, ada sengketa, perbedaan pendapat, ataupun tuntutan yang
timbul dari atau sehubungan dengan perjanjian kerjasama ini diselesaikan
dengan musyawarah.
2. Apabila tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka diselesaikan pada
tingkat akhir oleh pengadilan wilayah hukum PIHAK KEDUA ataupun
PIHAK PERTAMA.

Perjanjian ini di buat dalam 2 (dua) rangkap yang mempunyai validitas hukum yang sama,
dibuat dan ditanda tangani pada tanggal yang tertulis diatas oleh para wakil yang
berwenang dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. Setiap pihak menyatakan sudah
menerima dokumen kerjasama ini.

Dikeluarkan di ......................................
Pada tanggal ….. ...................................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RUMAH SAKIT “ Y “ RUMAH SAKIT “ X “

dr. YYYYYYYYY.MARS dr. XXXXXXXX, MARS

Direktur RSY Direktur RSX