PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHA丁AN KOTA SAMARINDA

UPTD, PUSKESMÅS REMAJA
Mayjen Sutoyo No。 29 Sungai Pinang Dalam, Sungai Pinang
Telp ( 0541 ) 7803845 Kode Pos 75117 Emaii: Puskesmas」remaja@yahoo。COm

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 400.7103321100,02,012

Pada ha巾Rabu 24 Mei 2023 kami yang bertanda tangan di bawah ini telah memeriksa
kesehatan

Nama       二MARiA SUCAHYANINGSIH, S.Pd

Tempat什g看Lahi「 : Mqjokerto, 21 Desembe「 1972

Jenis Keiamin   二Perempuan

Peke巾aan    : Guru

A i a m at   : Jl. A, Yanigang. Cahaya Ba田Rt. 18 Sama血da

Berdasa「kan su「at pemintaan dari yang be「Sangkutan untuk kepe血an :

MEしENGKAPI PERSYARATAN UNTUK UJI KOMPETENSI

-Tinggi badan/Be略tBadan : 139cm/68 kg

- Tekanan Darah     : 139/80 mmHg

- Sehat dan Tidak Terganggu lngatamya (Tidak menyafakan bebas Covid-19〉

〃 Go看ongandarah :B □ Diperiksa EZ] TidakDipe「iksa

・ ButaWa「na     □pos珊Partfal ∴ I立Negatif

Demikian su略t keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sama血da, 24 Mei 2023

回書 郎菩講習蒜a蜘脚ko-eh
t
.UPTPUSKESMASREMA」A

轟 KO鵬SA議A則NDA
置 ●  d「.NURAZiZl調しA岬DJI冨

回. 裏 "N岨19的01272014032003

NB.Be「lakuseIama3buIante皿tung:Tangga124Mei2023
S佃23Agustus2023